Eteisvärinän estolääkitys (rytmihäiriölääkkeet)

Estohoitoa harkitaan, jos eteisvärinä aiheuttaa vaikeita oireita (erityisesti EHRA 3-4). Beetasalpaajat ovat tavallisimpia, ja hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa. Muiden, ns. varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden aloitus kuuluu kardiologille tai asiaan perehtyneelle sisätautilääkärille, mutta perusterveydenhuollon lääkärit voivat vastata seurannasta. Lääkkeillä on proarytmisia vaikutuksia, siksi säännöllinen seuranta ja tarvittaessa annoksen muuttaminen on tärkeää.

Seuraavassa kerrotaan lääkkeistä, ja niiden seurantaan liittyvistä erityispiirteistä.

Beetasalpaajat

Käytetyin beetasalpaaja on bisoprololi, josta on paljon annosvaihtoehtoja. Sinusrytmissä olevalle potilaalla aloitusannos on yleensä 2,5–10 mg kerran päivässä. Eteisvärinässä olevat potilaat tarvitsevat yleensä suurempia annoksia.

Lääkkeen käytöstä kannattaa antaa potilaalle myös tarvittaessa-ohje, eli miten on sallittua ottaa ylimääräisiä annoksia rytmihäiriökohtauksen yllättäessä.

Kenelle?

Soveltuu lähes kaikille. Vaikeahoitoisen astman oireet voivat joillain potilailla vaikeutua, mutta sairaus ei ole käytön ehdoton este.

Seuranta

EKG noin kerran vuodessa. Samalla tarkastetaan lääkityksen riittävyys eli potilaan oireisuus.

Kiinnitä EKG:ssä huomioita:

• syketaajuuteen (hidastuu)
• PQ-aikaan (pitenee)

Mahdolliset haittavaikutukset

• fyysisen suorituskyvyn heikentyminen, väsymys (yleisiä)
• raajojen kylmyys (yleisiä)
• klaudikaation paheneminen (yleisiä)
• unihäiriöt (yleisiä)

Flekainidi

Fleikainidi kuuluu vaikutusmekanisminsa puolesta ns. natriumkanavasalpaajiin. Se on beetasalpaajaa tehokkaampi eteisvärinä estossa. Lääkityksen yhteydessä käytetään kuitenkin aina myös beetasalpaajaa vähentämään proarytmisia vaikutuksia.

Annos on 100–200 mg kerran vuorokaudessa (pyritään käyttämään pitkävaikutteista valmistemuotoa).

Kenelle?

Sydän on rakenteeltaan terve. Lääkettä ei saa käyttää sydäninfarktin sairastaneilla, sydämen vajaatoimintaa sairastavalla tai jos on muita rakenteellisia sydänvikoja. Verenpainetautia sairastavilla lääkettä saa käyttää, mutta vasemman kammion seinämät eivät saa olla paksuuntuneet (yli 14 mm).
Lääkettä aloitettaessa sydämen rakenne tutkitaan ultraäänitutkimuksella. Jos on sepelvaltimotautiin sopivia oireita, sairaus pitää poissulkea. Lääkevaikutuksen vakiinnuttua tehdään usein rasituskoe. Jos QRS leviää rasituksen aikana 40–50%, tai tulee muita poikkeavia löydöksiä, lääkettä ei pidä jatkaa.

Seuranta

Ainakin kerran vuodessa tarkastetaan EKG, munuaisfunktio ja potilaan oireisuus. Lääkeaineen pitoisuuden voi mitata verestä, mutta tämä ei korreloi suoraan lääkkeen tehoon. Siksi pitoisuusmittausta käytetään vain erityistilanteissa, se ei kuulu säännölliseen seurantaan.

Kiinnitä EKG:ssä huomiota:

• QRS-heilahduksen kestoon. Jos pitenee yli normaalin, tai ilmenee haarakatkos, lääke pitää lopettaa.

Mahdolliset haittavaikutukset

• Huimaus, näköhäiriöt (yleisiä)
• Pahoinvointi, oksentelu (harvinaisia)

Dronedaroni

Dronedaroni on beetasalpaajaa tehokkaampi, mutta emälääkettään amiodaronia tehottomampi eteisvärinän estossa. Ennen aloitusta tutkitaan sydämen UÄ-tutkimus, sekä mitataan ALAT ja kreatiniini. Aloituksen jälkeen krea-arvo voi vähän nousta, mutta muutos ei merkitse munaisten vajaatoiminnan kehittymistä.
Annostelu on aina 400 mg kaksi kertaa vuorokaudessa.

Kenelle?

Jos muut rytmihäiriölääkkeet kuten beetasalpaajat tai flekainidi ovat tehottomia tai vasta-aiheisia. Lääkettä ei saa käyttää, jos on todettu sydämen vajaatoiminta, tai jos eteisvärinä jää vallitsevaksi rytmiksi. Lääkettä ei myöskään saa käyttää, jos on vähäistä merkittävämpi munuaisten tai maksan vajaatoiminta. Lääkettä ei saa käyttää yhdessä dabigatraanin kanssa (muut suorat antikogulantit käyvät).

Seuranta

Noin 6 kk:n välein otetaan EKG, ALAT ja kreatiniini, sekä tarkastetaan potilaan oireisuus.

Aloituksen jälkeen ALAT mitataan lisäksi tiheämmin: 1 viikon jälkeen, sitten kuukausittain puoleen vuoteen saakka, sen jälkeen kolmen kuukauden välein vuoteen saakka, sitten jatkoseurannassa puolivuosittain. Jos ALAT nousee kolminkertaisesti viitealueen ylärajasta, lääke pitää lopettaa.

Kiinnitä EKG:ssä huomiota:

• syketaajuuteen (huom. jos EKG:ssä on eteisvärinä, varmista ettei se ole kroonistunut)
• PQ-aikaan (pitenee; lopeta, jos ilmenee toisen tai kolmannen asteen AV-katkos)
• QRS-kestoon (täydellinen haarakatkos on vasta-aihe)
• QT-aikaan (voi vähän pidentyä; lopeta lääke, jos QTc pitenee yli 500 ms:n)

Mahdolliset haittavaikutukset

• Ripuli, oksentelu, pahoinvointi, ilmavaivat, dyspepsia (tavallisia, voivat helpottaa, jos lääke otetaan ruuan kanssa)
• Ihottuma, väsymys, heikkous (yleisiä)
• Valoherkkyys, makuhäiriöt (harvinaisia)

Sotaloli

Sotaloli on tehokas kaliumkanavasalpaaja. Sen luokkavaikutukset tulevat esille, kun käytetään riittävän tehokkaita annoksi (yli 160 mg vuorokaudessa). Pienemmillä annoksilla vaikutus on kuten beetasalpaajilla.

Annostelu on 80–160 mg kaksi kertaa päivässä.

Kenelle?

Jos muut rytmihäiriölääkkeet kuten beetasalpaajat tai flekainidi ovat tehottomia tai vasta-aiheisia. Lääkettä ei saa käyttää, jos on liiallinen bradykardia, hankittu tai periytyvä pitkä QT-oireyhtymä, vaikea sydämen vajaatoiminta, tai merkittävä munuaisten vajaatoiminta. Katso tarvittaessa lisää lääketietokannasta.
Aloitus vain lääkkeeseen perehtyneen erikoislääkärin toimesta.

Seuranta

Hoidon alussa EKG toistetusti, kunnes vakaa tila on saavutettu. Seurannassa EKG, kreatiniini ja elektrolyytit tapauskohtaisesti, esim. 6–12 kk:n välein.
Sotaloli vaikuttaa voimakkaasti kammioiden repolarisaatioon, eli QT-aika pitenee. Erityisesti, jos samanaikaisesti ilmaantuu muitakin QT-aikaa pidentäviä seikkoja, kuten hypokalemia, hypomagnesemia, tai käyttöön tulee muita QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä, seurauksena voi olla merkittävä QT-ajan pidentyminen. Tämä altistaa kääntyvien kärkien kammiotakykardialle.

Kiinnitä EKG:ssä huomiota:

• QT-aikaan (pitenee voimakkaasti; konsultoi kardiologia, ja tauota lääke, jos QTc pitenee yli 500 ms:n)
• syketaajuuteen (hidastuu)
• PQ-aikaan (pitenee)

Mahdolliset haittavaikutukset

Kuten beetasalpaajilla: bradykardia, hengenahdistus, väsymys, huimaus

Amiodaroni

Amiodaroni on rytmihäiriölääkkeistä selvästi tehokkain. Lääke aloitetaan yleensä suurella annoksella, esim. 600–800 mg vuorokaudessa, ja käytössä pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen, joka on eteisvärinäpotilaalla yleensä 100–200 mg päivässä. Lääkkeen vaikutukset alkavat hitaasti, sillä se kertyy elimistön rasvakudoksiin. Kun lääke lopetetaan, vaikutuskin väistyy hitaasti, jopa vasta viikkojen kuluessa.

Lääke sisältää jodia, minkä vuoksi myös haittavaikutuksia on selvästi enemmän kuin muilla rytmihäiriölääkkeillä.

Lääkkeen aloitus kuuluu kardiologian erikoislääkärille.

Kenelle?

Jos mikään muu rytmihäiriölääke ei ole riittävän tehokas, tai niitä ei voi sydänsairauden vuoksi käyttää. Lääkettä harkitaan, jos eteisvärinä aiheuttaa voimakkaita oireita (EHRA 3–4).

Voidaan käyttää myös sydäninfarktin sairastaneilla ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Seuranta

Amiodaroniin liittyy useita sydämen ulkopuolisia haittoja, ja siksi potilaita seurataan huolellisesti. Alla seurantakaavio:

Kiinnitä EKG:ssä huomiota:

• syketaajuuteen (hidastuu)
• PQ-aikaan (pitenee)
• QRS-kestoon (pitenee)
• QT-aikaan (pitenee)

Mahdolliset haittavaikutukset

• kilpirauhasen toimintahäiriöt (liika- tai vajaatoiminta; yleisiä)
• maksa-arvojen suurentuminen (yleinen)
• herkkyys valolle (yleinen)
• huimaus, unihäiriöt, pahoinvointi, oksentelu, sarveiskalvon samentuma (yleisiä)
• alveoliitti, keuhkofibroosi (harvinaisia)
• perifeerinen neuropatia (harvinainen)

Muut

Digoksiini

Ei tehoa eteisvärinän estossa. Käytetään pysyvän eteisvärinän sykkeenhallinnassa, jos muut lääkkeet (beetasalpaaja, sydänselektiivinen kalsiuminestäjä) eivät sovellu tai ovat tehottomia. Tarvittaessa ikääntyneeltä käyttäjältä voi mitata seerumin digoksiinipitoisuuden, mutta mittausta ei käytetä rutiininomaisessa seurannassa.

Verapamiili ja diltiatseemi

Näyttöä eteisvärinän estävästä vaikutuksesta ei ole, mutta soveltuvat hyvin pysyvän eteisvärinän sykkeenhallintaan. Sydämen systolinen funktio tulee kuitenkin olla normaali.

Verapamiililla on paljon yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden (myös antikoagulanttien) kanssa.

Harvinaisia, erityisluvalla saatavia valmisteita

Ei juurikaan käyttöä Suomessa, mutta voi olla aloitettu potilaalle, joka on ollut ulkomailla hoidossa.

Propafenoni: käyttö flekainidin tapaan (vaihtoehto). Annostelu kolme kertaa päivässä.

Kinidiini: pidentää voimakkaasti QT-aikaa.

Disopyramidi: voimakkaita antikolinergisiä haittavaikutuksia (suun kuivuminen, virtsaumpi, ummetus)

Lähteet: Kardiologia-oppikirja (Duodecim), Käypä hoito -suositus, Lääketietokanta