Eteisvärinän rytminsiirto

Tuoreesta, eli vasta-alkaneesta eteisvärinästä puhutaan, jos eteisvärinäkohtaus on kestänyt varmuudella alle 48 tunnin ajan. Muutoin eteisvärinäkohtaus on pitkittynyt.

Jos aiotaan tehdä eteisvärinän rytminsiirto ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, rytmihäiriön kestosta täytyy olla varma. Jos asiasta on vähänkään epävarmuutta, rytminsiirto tehdään elektiivisesti.

Tuoreen eteisvärinän (alle 48 tuntia) rytminsiirto

Rytminsiirto voidaan tehdä ilman antikoagulaatiohoitoa pienen tukosvaaran potilaille (CHADS-Vasc 0 piste), ja harkinnan mukaan keskisuuren riskin (CHADS-Vasc 1 piste) potilaille. Suuren tukosriskin potilaille aloitetaan antikoagulaatiohoito. Lääkitys annetaan jo ennen rytminsiirtoa. Jos valitaan Marevan, alkuun käytetään myös pienimolekylaarista hepariinia.

Sähköinen rytminsiirto

Tehdään kevyen anestesian aikana synkronoidulla bifaasisella tasavirtaiskulla. Kannattaa käyttää heti laitteen maksimitehoa. Oleellista on myös painaa käsielektrodeja riittävän tehokkaasti ihoa vasten. Toisen elektrodin asettaminen selkäpuolelle tehostaa vaikutusta.

Tarvittaessa voi onnistumisen mahdollisuuksia parantaa antamalla rytmihäiriölääkettä, esim. amiodaronia injektiona tai infuusiona. Näin voi toimia erityisesti, jos sinusrytmi näyttäytyy lyhyeksi hetkeksi, mutta eteisvärinä palaa kuitenkin, ja on tiettävästi potilaalle hyvin oireinen.

Sähköistä rytminsiirtoa ei kannata toistaa, jos rytmi vaihtelee selvästi sinusrytmin ja eteisvärinän välillä.

Lääkkeellinen rytminsiirto

Lääkkeellinen rytminsiirto ei edellytä anestesiaa eikä paastoa. EKG:tä tulee seurata monitorilta koko toimenpiteen ajan, ja lääkkeestä riippuen sinusrytmin palautumisen jälkeen 3–4 tunnin ajan. Jos sinusrytmi ei palaudu yhdellä lääkkeellä, ei jatketa toisella, vaan edetään sähköiseen rytminsiirtoon.

Valittavana on neljä valmistetta:

Flekainidi

• i.v. annos 1–2 mg/kg 10–30 min. infuusiona (max 150 mg)
• tai p.o. 300 mg kerta-annos
• anna beetasalpaajaa sykkeen rauhoittamiseksi
• voi käyttää, jos sydän on rakenteeltaan terve
• ei saa käyttää, jos on epäilys iskemiasta, sydämen vajaatoimintaa, on sinustoiminnan häiriö, epäily II tai III asteen AV-katkoksesta, leveä QRS tai eteislepatus.

Vernakalantti

• v. 3 mg/kg 10 minuutin infuusiona (enintään 339 mg),
  tarvittaessa 15 minuutin kuluttua 2 mg/kg 10 minuutin infuusiona (enintään 226 mg)
• vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa ja aorttaläpän ahtaumassa

Amiodaroni

• v. alkuannos 150–300 mg, jatkoinfuusio 1200–1800 mg/vrk
• vaikutus on hitaampi kuin kahden edellä mainitun
• voidaan käyttää myös vaikeasti sairaalla potilaalla

Ibutilidi

• v. 1 mg / 10 min (voidaan toistaa kertaalleen 10 minuutin kuluttua)
• tehoaa hyvin eteislepatukseen
• pidentää voimakkaasti QT-aikaa, minkä vuoksi käyttö on suositeltavaa vain rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneille lääkäreille

Elektiivinen rytminsiirto

Lääkkeellisellä rytminsiirrolla ei ole tehoa pitkittyneen eteisvärinän rytminsiirrossa. Elektiivinen rytminsiirto tehdään aina sähköisesti.

Ennen rytminsiirtoa varmistetaan, että potilas on käyttänyt antikoagulanttia säännöllisesti vähintään kolmen viikon ajan. Tätä sääntöä noudatetaan kaikilla, myös pienen tukosvaaran (CHADS-Vasc 0 pistettä) potilailla.

Suorat antikoagulantit ovat lyhytvaikutteisia, joten annoksen unohtaminen heikentää tehoa varsin nopeasti. Sen vuoksi lääkkeet tulee ottaa säntillisesti, eikä unohtamisia sallita. Haastattelemalla varmistetaan potilaalta, että lääke on otettu säännöllisesti. Jos käytössä on Marevan®, INR tulee olla mitattu viikoittain.

Rytminsiirron jälkeen antikoagulanttia jatketaan suuren tukosvaaran potilailla pysyvästi. Keskisuuren tukosvaaran potilailla (CHADS-Vasc 1 piste) lääkitystä jatketaan ainakin kuukausi, minkä jälkeen harkinnan mukaan pysyvästi. Pienen tukosvaaran potilailla (CHADS-Vasc 0 pistettä) antikoagulanttia jatketaan kuukausi, minkä jälkeen se voidaan lopettaa.

Transesofageaalinen sydämen ultraäänitutkimus (TEE)

Erityisissä tapauksissa, jos potilaan hemodynamiikka on romahtanut hallitsemattoman nopean eteisvärinä tai -lepatuksen vuoksi, rytminsiirto voidaan joutua tekemään ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa ja varmuutta rytmihäiriön kestosta. Tuolloin eteiskorvake tutkitaan transesofageaalisella UÄ-tutkimuksella. Todettu trombi on ehdoton vasta-aihe rytminsiirrolle.

Lähde: Käypä hoito -suositus