Hyppää sisältöön
Annukka Alapappila
Julkaistu 10.6.2021
Päivitetty 30.11.2021

 

Terveydenhuollon ja liikunnan ammattilaiset ohjaavat liikunnallisesti aktiivisen elintavan omaksumisessa. Ammattilainen korostaa liikunnan aiheuttamien positiivisten vaikutusten merkitystä juuri kyseisen potilaan kannalta hyvin perustellen, mikä tukee potilasta motivoitumisessa liikuntaan. Vain ymmärryksen kautta syntyy sitoutuminen ja halu tarvittavaan muutokseen.

 

Liikunnan aiheuttamat oireet ja lääkkeiden käyttö

Sepelvaltimotaudin tavallisin oire on rintakipu eli angina pectoris. Rintakipu ilmenee, kun sydänlihaksen hapentarve liikkuessa ylittää hetkellisesti hapensaannin. Lievässä sepelvaltimotaudissa ahtaumat aiheuttavat sydänlihakseen hapenpuutetta vain kovassa rasituksessa. Syke ja verenpaine nousevat ponnistelun ja tavanomaista voimakkaamman rasituksen aikana. Tämä saattaa tuoda esiin puristavan rintakivun lapojen seutuun, kaulalle tai säteilevän kivun vasempaan käteen. Muita oireita voivat olla mm. hengenahdistus ja ylävatsakipu. Angina pectoris -kipu voi olla myös epätyypillinen, etenkin iäkkäillä ja naisilla. Tällöin oireena voi olla rintakivun sijaan poikkeava väsymys ja uupumus. Ylävatsakipua voidaan pitää virheellisesti vatsaperäisenä oireena. Diabeetikolta kipu voi tuntohäiriöiden takia puuttua kokonaan. Koska sepelvaltimotautia sairastavan elämään tulee kuulua monipuolinen säännöllinen liikunta, on tärkeää oppia tuntemaan oireettoman liikunnan rajat. Jos oireet ilmenevät rasituksessa, tulee levähtää ja ottaa nitro-valmiste, jolloin oire hellittää. Jos oire ei hellitä nopeasti, tulee hakeutua hoitoon.

Rintakivun vaikeusaste luokitellaan CCS-luokituksen mukaan.

Rintakivun luokka Rintakipu esiintyy Rasitustaso
CCS-luokka 1 vain kovassa rasituksessa 120 W tai yli
CCS-luokka 2 reippaassa kävelyssä tai ylämäessä 80–120 W
CCS-luokka 3 normaalivauhdin kävelyssä ja tasamaalla 20–80 W
CCS-luokka 4 levossa, puhuessa ja pukeutuessa alle 20 W

Canadian Cardiovascular Society 1976

Sepelvaltimotaudin oireiden välttäminen liikunnan aikana

Lääkärin määräämien lääkkeiden yhtenä tehtävänä on mahdollistaa oireeton liikunta. Yleinen periaate on, että liikunnan tehoa on sellainen, että oireita ei ilmene. Vähitellen tehoa voi lisätä portaittain. Yksittäiseen liikuntahetkeen liittyen riittävän pitkä, yli 10 minuuttia kestävä alkuverryttely tai liikunnan aloittaminen rauhallisesti vähentävät rytmihäiriöiden ja muiden oireiden ilmaantumista. Alkuverryttely voi sisältää raajojen liikkeitä, venyttelyä ja rauhallista liikkumista ja sen merkitys korostuu kylmällä säällä.  Lämmittelyllä on tarkoitus nostaa sykettä 10–20 lyöntiä minuutissa. Loppuverryttelyn tai rauhallisen liikunnan päättämisen tarkoitus on estää verenpaineen nopea lasku ja siihen liittyvä huimauksen tunne.

Rasituskokeessa löytynyt iskemiakynnys eli se kuormituksen taso, jolloin sydän alkaa kärsiä hapenpuutteesta, kuvataan arkitilanteisiin peilaten. Perussääntönä on, että liikunnan ja työtehtävien kuormitus rajoitetaan 10–15 lyöntiä minuutissa alle iskemiakynnyksen. Eri suureita vertailtaessa toisiinsa voi havainnollistaa liikuntasuoritukset ja työt, joissa iskemiaa ei vielä pääse syntymään, kun oireeton suorituskyky tunnetaan. Nopeatempoinen tai maksimaalista voimaa vaativa liikunta voi altistaa oireille. Suorituskyvyn perusteella valitaan suorituskykyä vastaavat liikuntalajit. Pallopelit ovat nopeatempoisia, joten niitä käytetään aluksi sovelletusti. Kuntosalilla on tärkeä lisätä harjoittelun tehoa asteittain.

Äkilliset ponnistelut ja painavien taakkojen nostelu voivat aiheuttaa herkästi oireita. Ääriponnistuksia on hyvä välttää. Kaikessa nostamisessa on pyrittävä käyttämään oikeaa nostotekniikkaa ja lyhyttä vipuvartta. Noston aikana on hyvä hengittää ulos, jolloin vältetään hengityksen pidättämistä. Varsinkin yläraajojen kohoasennossa tehtävää staattista lihastyötä kannattaa tauottaa. Näin estetään verenpainetta nousemasta tarpeettomasti. Staattisen lihastyön verenpainetta nostava vaikutus suurentaa sydämen kuormitusta, jolloin oireet ilmaantuvat matalammillakin sykealueilla.

Äkilliset lämpötilavaihtelut suurentavat sydämen työmäärää. Tämän takia verenpaine ja syke nousevat mentäessä saunasta suoraan uimaan tai hankeen.  Lämpötilanvaihtelua voi lieventää esimerkiksi jäähdyttämällä ihoa ennen uimista tai hankeen menemistä.  Saunan jälkeen suihku kannattaa aloittaa alavartalosta. Kylmä kuormittaa elimistöä samalla tavalla kuin raskas fyysinen työ. Viimaindeksin mukaan kovalla tuulella (10 m/s) esimerkiksi – 10 °C vastaa – 29 °C:n tyyntä pakkasta. Talviaikaan kannattaa pukeutua tuulta pitäviin vaatteisiin ja pukea elimistön ääriosat niin, ettei tarvitse palella. Lisäksi sisään hengitettävää ilmaa voi lämmittää kaulahuivilla tai korkealla kauluksella.   Pakkasessa tehdyt lumityöt voivat vastata jopa 6 MET-luvun suuruista työtä. Samaa työmäärää vastaavat nopea kävely, hiihto ja raskaat puutarhatyöt.  Lumityöt kannattaa aloittaa rauhallisesti, välttää ponnistuksia ja tauottaa työtä välillä. Kylmässä liikkuvan ihmisen raskas vaatetus saattaa suurentaa energiankulutusta jopa 15 prosenttia.

Myös kuuma ilmasto kuormittaa verenkiertoelimistöä lisääntyvässä määrin liikunnan aikana. Lämmön haihduttamisen takia elimistön on kuljetettava verta elimistön sisäosista pintaosiin, mikä nostaa sykettä ja lisää sydämen työtä. Kesällä ulkoilua ja lenkkeilyä on turvallisinta harrastaa aamulla tai illalla, kun ilma on viileämpää. Sydänsairaan on hyvä välttää etelänmatkailua kuumimpina vuodenaikoina. Ruokailun jälkeen verenkierto keskittyy ruoansulatuselimistöön, joten fyysinen suorituskyky laskee 1–2 tunniksi riippuen aterian koosta.

Oireen yllättäessä

  • Levähdä ja ota nitro-valmistetta. Jatka rauhallisemmin, kun oire on hellittänyt. Oireita voivat olla mm. laaja-alainen rintakipu, hengenahdistus, ylävatsakipu tai huono olo.
  • Voimakkaiden oireiden ilmaantuessa hakeudu hoitoon.

Mitä eroa on hengästymisellä ja hengenahdistuksella?

Hengästymisessä hengitys alkaa tuntua rasituksen aikana työläältä ja se vaatii ponnistelua. Hengästymiseen liittyy sykkeen nousu rasituksessa ja ihminen pystyy itse säätämään hengästymisen astetta muuttamalla rasitustasoa. Hengästymiseen ei liity pelontunnetta. Hengästymisen asteeseen vaikuttavat liikunnan määrä ja siihen liittyvä kuntotaso ja keskivartalolihavuus. Terveellä ihmisellä fyysistä suorituskykyä saattavat rajoittaa yleinen väsymyksen tunne ja lihasten väsyminen hengästymisen lisäksi.

Hengästymisen fysiologia: Kehon säätelyjärjestelmät vastaavat rasituksesta johtuvan energian tarpeen ja hapenkulutuksen kasvuun kiihdyttämällä hengitystä ja voimistamalla keuhkojen tuuletusta.

Hengenahdistuksessa on havaittavissa pelottavaa hengittämiseen liittyvää epämiellyttävää tunnetta, johon kuuluu lisääntynyt hengitystyö, ilman loppumisen tunne, tunne hengityksen vaikeudesta, tukehtumisen tai kuristumisen tunne, rintakehän kireys tai painontunne rinnalla. Hengitys on tiheää ja syvää. Hengenahdistusta voi ilmetä myös levossa, esim. yölliset ahdistuskohtaukset. Hätääntyminen pahentaa hengenahdistusta entisestään.

Hengenahdistuksen patofysiologia: Yleinen sydänperäinen häiriö hengenahdistuksen taustalla on vasemman kammion pumppaustoiminnan häiriö. Veri patoutuu vasempaan eteiseen ja keuhkolaskimoihin ja paine keuhkoverenkierrossa nousee. Paineen nousu puristaa nestettä keuhkolaskimoista ja hiussuonista keuhkokudokseen. Keuhkokudoksessa oleva neste vaikeuttaa kaasujen kulkemista keuhkojen hiussuonten ja keuhkorakkuloiden välillä. Hapen siirtyminen hengitysilmasta verenkiertoon ja hiilidioksidin siirtyminen verestä uloshengitysilmaan vaikeutuvat. Keuhkokudoksessa oleva neste jäykistää keuhkoja ja altistaa keuhkoputkien supistumiselle. Veren happipitoisuus laskee, ja potilas tuntee hengenahdistusta. Samalla hengitys käy raskaammaksi, ja potilas joutuu tekemään runsaasti työtä riittävän hengityksen aikaansaamiseksi.

Lääkkeet ja liikunta

Sepelvaltimotaudin lääkehoito ei vaikuta olennaisesti liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamiseen.  Se ei myöskään vähennä liikunnallisen kuntoutuksen hyviä vaikutuksia. Lääkkeet tulee ottaa lääkärin määräyksen mukaan riippumatta liikunnasta. Jos liikkuminen tuntuu hankalalta, tulee asiasta kertoa lääkärille, joka voi säätää lääkeannoksen sopivammalle tasolle, mikä mahdollistaa sujuvamman liikkumisen. Lisätietoa sydänlääkkeistä ja liikunnasta löytyy Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen suositus ja Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet -sivulta.

Verenpaine- tai sydänlääkkeistä beetasalpaajat ja sykettä hidastavat kalsiumkanavan salpaajat vaikuttavat sydämen sykkeeseen. Lääkkeiden vaikutuksista tulee kertoa liikuntaohjauksessa. Lääkitys hidastaa sykkeen nousua liikunnan aikana ja pienentää maksimisykettä. Lääkityksen aloittamisen jälkeen liikunnan kuormitustason arviointi ei voi perustua aiempiin liikunnan aikaisiin sykearvoihin eikä maksimisykettä voida arvioida iän perusteella. Todellinen oireeton maksimisyke saadaan ainoastaan kliinisen rasituskokeen perusteella. Kokeen perusteella voi suunnitella tavoitteiden kannalta sopiva liikunnan rasitustaso. Ilman tarkkoja sykearvoja, sopivaa rasitustasoa voi määritellä myös RPE:n avulla.

Liikunnan vasta-aiheet, turvallisuus ja niihin perustuva liikuntaohjeistus

Liikunta on olennainen osa sepelvaltimotautia sairastavan hoitoa ja kuntoutumista. Joskus potilaan tila saattaa olla sellainen, että kestävyysliikunta ja lihasvoimaharjoittelu eivät ole suositeltavia. Tilanne voi olla hetkellinen tai pysyvä. Lääkäri määrittää, tuleeko liikuntaa rajoittaa tai tuleeko se kokonaan kieltää. Mahdollinen kielto ei koske arkista liikkumista vaan erityistä liikunnan harrastamista. Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun vasta-aiheet löytyvät Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus -suosituksesta.

Liikunnan turvallisuuden kannalta sepelvaltimotautia sairastavat jaetaan usein kolmeen ryhmään.  Kyseinen jaottelu löytyy Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus –suosituksesta. Suurin osa sepelvaltimotautipotilaista kuuluu A-ryhmään, joille kohtuukuormitteinen liikunta ei aiheuta vaaraa, mutta rasittavassa liikunnassa vaara on lievästi suurentunut. Uuden sepelvaltimotautitapahtuman riskiin vaikuttavat sepelvaltimoahtaumien sijainti ja vaikeusaste, mahdollisesti aiemmin syntynyt sydänlihasvaurio ja vasemman kammion supistusteho ja mahdollinen rytmihäiriöalttius sekä revaskularisaatiotoimenpiteiden onnistuminen.

Sepelvaltimotautitapahtuman uusiutumisen riskiluokitukseen perustuva liikuntaohjeistus

Liikunnallisen kuntoutuksen tarve ja siihen liittyvät erityispiirteet määräytyvät lääkärin arvioiman riskin perusteella. Jos riski saada sepelvaltimotautikohtaus uudelleen on pieni, potilas saa sairaalan fysioterapeutilta yksilöllisen kotiliikuntaohjelman toipumisvaiheeseen kotiin. Toipilasvaiheen lopussa kotipaikkakunnan fysioterapeutin kanssa hänelle laaditaan yksilöllinen liikuntasuunnitelma liikuntaohjelmineen itsenäisesti toteutettavaksi. Kuntoutujan tulee liikkua omatoimisesti omien mieltymystensä mukaisten liikuntaharrastusten ja arkisten askareiden parissa. Hänelle soveltuvat hyvin myös kunnan liikuntatoimen tai liikuntapalveluiden tarjoajien ryhmät. Jos kuntoutuja pelkää tai on epävarma turvallisen liikkumisen rajoista, lääkäri ohjaa hänet fysioterapeutin yksilöohjaukseen tai fysioterapeutin ohjaamaan liikuntaryhmään tai kuntoutumiskurssille.

Jos riski saada sepelvaltimotautikohtaus uudelleen on kohtalainen, potilas saa sairaalan fysioterapeutilta yksilöllisen kotiliikuntaohjelman toipilasvaiheeseen kotiin. Toipumisvaiheen lopussa kotipaikkakunnan fysioterapeutin kanssa hänelle laaditaan yksilöllinen liikuntasuunnitelma liikuntaohjelmineen itsenäisesti toteutettavaksi. Kuntoutuja voi tarvittaessa hakeutua fysioterapeutin ohjaamaan liikunnallisen kuntoutuksen ryhmään terveyskeskukseen tai sydänyhdistykseen ja yksityiselle sektorille.

Ohjaavan fysioterapeutin tulee olla perehtynyt erityisesti sepelvaltimotautia sairastavan liikuntaan. Liikkumisen perustana on suorituskyky, vaikka kuntoutus toteutettaisiinkin ryhmässä. Fysioterapeutin tulee ottaa huomioon mahdollisesti tehdyn kliinisen rasituskokeen tai kävelytestin tulokset sekä lääkärin antamat kuormittumisohjeet ja rajoitukset. Näin liikunta on mahdollisimman tehokasta ja turvallista. Erityisten turvallisuuskriteerien tulee täyttyä, jos kyseessä on kohtalaisen vaaran liikuntaryhmän ohjaaminen. Tällöin liikuntatilassa tulee olla tehty hälytys- ja ensiapusuunnitelma.

Jos riski saada sepelvaltimotautikohtaus on suuri, potilas saa sairaalan fysioterapeutilta yksilöllisen kotiliikuntaohjelman. Kuntoutuksen suositellaan tapahtuvan terveyskeskuksessa, kuntoutuslaitoksessa tai sairaalassa. Lääkäri voi lähettää korkeariskisen sepelvaltimotautia sairastavan Kelan järjestämään kuntoutukseen. Hakemukseen tarvitaan lääkärin lausunto B. Kuntoutujalle annetaan yksilöllinen kuntoutuspäätös Kelan paikallistoimistossa. Ohjaavan fysioterapeutin tulee olla perehtynyt erityisesti suuren riskin omaavien liikuntaan ja tuntea mahdolliset vaaratilanteet ja niissä toimiminen. Elvytysvarustuksen lisäksi on oltava mahdollisuus saada lääkäri nopeasti paikalle.  Defibrillaattori tulee olla käytettävissä ja ohjaavan fysioterapeutin tulee osata käyttää sitä.

Sepelvaltimotautia sairastavan liikuntaohjaus

Sepelvaltimotautia sairastavan liikuntaohjauksella tarkoitetaan fyysisesti aktiiviseen elintapaan liittyvää ohjausta. Tarkoituksena on, että ammattilainen tukee tarvittaessa sepelvaltimotautia sairastavan liikuntaan liittyvää elintapamuutosta.  Ohjaustilannetta kuvaa kanssakulkemisen ajatus ja käytössä ovat ohjaukselliset työvälineet ja menetelmät. Ohjaaja tukee sairastuneen omaa kykyä ohjata itse itseään. Kohtaaminen on osallistava ja voimaannuttava. Ohjattava pohtii itse ja selkiyttää itselleen tapoja muuttaa elintapaansa fyysisesti aktiivisemmaksi. Ohjattavan keskeinen rooli korostuu vuorovaikutuksessa ja keskeisenä ajatuksena on ohjattavan vahvuuksien löytyminen. Ohjaaja kieltäytyy ongelman ratkaisijan roolista ja ratkaisumallien antamisesta. Kohtaaminen etenee sairastuneen tekemien aloitteiden pohjalta Liikuntasuunnitelmaa seuraten.

Liikuntaohjauksen pohjana ovat suorituskyvyn arviointi ja Sepelvaltimotautia sairastavan terveyskysely. Terveyskysely toimii hyvin myös ohjaajan muistilistana ja alkukeskustelun virittäjänä. Samassa yhteydessä tulee kartoittaa myös muista sairauksista kuten esimerkiksi tuki- ja liikuntaelimistön ongelmista tai sairauksista, jotka tulee ottaa huomioon liikunnassa. Jokainen ohjattava tarvitsee yksilöllisen liikuntaohjelman, koska yleinen terveydentila, ikä, leikkauksen jälkeiset mahdolliset komplikaatiot, leikkausta edeltänyt suorituskyky, kuntoutumis- ja liikkumismotivaatio, ammatti ja elintavat ovat erilaisia.

On tärkeää, että ammattilainen kuuntelee ohjattavaa Liikuntasuunnitelman laatimisessa ja antaa kuntoutujan itse päättää, miten säännöllinen liikunta sisältyy arkeen. Keskusteltaessa ohjattavan liikuntaan liittyvistä kokemuksista ja toiveista löytyy helpommin realistinen tavoite säännölliseksi liikunnaksi. Jos liikunta tuntuu pelottavalta tai ahdistavalta, voi ammattilaisen ohjata kuntoutujan ohjattuun liikuntaryhmään tai liikunnalliseen kuntoutukseen.