Kvinnans hjärtattack – infarkt, MINOCA eller något annat?

Hjärtsjukdomar är fortfarande finländarnas vanligaste dödsorsaker både bland män och kvinnor. Till exempel år 2023 avled 9314 kvinnor i hjärtsjukdomar, då 6404 kvinnor avled i cancersjukdomar.

Den vanligaste hjärtsjukdomen bland finländare är kranskärlssjukdomen. Hormonet östrogen håller kvinnans artärer mera elastiska, varför kvinnan i allmänhet insjuknar tio år senare än män. Sjukdomen orsakas av förhårdnade artärer, ateroskleros, vars orsaker huvudsakligen är de samma hos båda könen: rökning (och användande av andra nikotinprodukter), diabetes, högt blodtryck, högt kolesterol, övervikt, arv och åldrande.

Hos kvinnor kan ändå några speciella riskfaktorer identifieras. För det första avtar östrogenproduktionen under menopausen, vilket också avspeglas i artärhälsan. Kolesterolvärdena ändras i en sämre riktning, och blodtrycket kan stiga.

Dessutom befinner sig många kvinnor under sitt liv i en situation, som sätter artärfunktionen på prov. De är gravida. Vissa problem i samband med graviditeten, så som högt blodtryck, preeklampsi och graviditetsdiabetes, varslar om risk för hjärtsjukdom. Ett blodtryck som är högt under graviditeten fördubblar risken för att senare i livet drabbas av högt blodtryck, och de som har haft graviditetsdiabetes löper en t.o.m. 11 gånger högre risk att under de närmaste åren få typ 2 diabetes. Till följd av dessa är hjärt- och kärlsjukdomsrisken hos de här kvinnorna ungefär dubbelt större än hos andra. Dessutom har kvinnor hos vilka menopausen inleds tidigare, i ca 40–45 års ålder, en större risk för att tidigare än andra insjukna i artärsjukdom.

PCOS, polycystiskt ovarialsyndrom, är en hormonell störning hos kvinnor. Till denna hör en 3–7 gånger förhöjd risk att insjukna i metaboliska syndromet, till vilket hör störningar i sockeromsättningen och ofördelaktiga kolesterolvärden, vilka eventuellt ökar risken för att insjukna i artärsjukdom, fastän forskningsresultaten angående detta är en aning motstridiga.

Dessa könsbundna faktorer borde alltid beaktas när man funderar på risker och möjligheter i samband med kvinnans artärsjukdom, t.ex. vid planerandet av förebyggande medicinering så som behovet av kolesterolsänkande medicin, eller när man funderar på, ifall symptomen eventuellt kunde härstamma från hjärtat.

I många äldre undersökningar framfördes, att symptomen på kvinnans hjärtinfarkt är annorlunda än mannens, och därför svårare för läkaren att identifiera. Det har senare visat sig, att kvinnor lika ofta som män upplever bröstsmärta som ett symptom på hjärtinfarkt, beskrivningen av symptomen kan bara vara annorlunda. Symptomen kan beskrivas som smärta, men också som en kvävande eller tryckande känsla. Förutom bröstkänningen kan förekomma symptom som främst strålar ut till armarna eller mellan skulderbladen, eller allmänna symptom så som illamående. I dessa fall är symptomen mera varierande.

Man har dessutom under senare år förstått, att kvinnans kranskärl också kan insjukna på andra sätt än som en följd av vanlig ateroskleros.

Vad är MINOCA?

Förkortningen MINOCA kommer från de engelska orden Myocardial Infarction with Non-ObstructiveCoronary Arteries. Det är fråga om en hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngning. Typiskt är, att patienterna är yngre än vanliga infarktpatienter, och över hälften av dem är kvinnor, när i vanliga fall kvinnorna utgör cirka en tredjedel av infarktpatienterna. Till exempel förekommer kranskärlsdissektion speciellt hos unga kvinnor (90 % av fallen). Det finns kanske bara ett fåtal traditionella riskfaktorer för kranskärlssjukdom, men däremot kan en bindvävssjukdom utgöra en risk.

MINOCA är ingen enskild sjukdom, utan till den här kategorin räknas många orsaker. Enligt olika undersökningar skulle 1–14 procent av hjärtinfarkterna i själva verket vara av MINOCA-typ.

Anfallet påminner till sina symptom om en hjärtinfarkt. Också hjärtmarkören troponin, som tyder på en infarkt, är förhöjd och i hjärtfilmen eller EKG kan man se förändringar som tyder på en infarkt.

Vid misstanken om en hjärtinfarkt görs först en kontrastmedelsfotografering av kransartärerna. I ett MINOCA-fall syns i kontrastmedelsfotograferingen inte den typiska förträngning som är orsak till infarkten. Då kan som behandling inte väljas ballongutvidgning av förträngningen, som vid en traditionell hjärtinfarkt.

Ifall situationen förblir oklar, kan man göra kompletterande fotograferingar så som kontrastmedelsfotografering av kammaren, utredning av blodkärlens spasmbenägenhet eller undersökningar av kransartärens inre vägg.

Vid behov fortsätts med andra undersökningar. Som man kan läsa i tabellen ovan finns det många andra möjliga orsaker till ett anfall. Vidare undersökningar väljs enligt situationen, men en ultraljudsundersökning av hjärtat görs åtminstone alltid, möjligtvis också en magnetröntgen av hjärtat. Behandling och behovet av uppföljning beror på vad som sist och slutligen orsakade anfallet.

Brustet hjärta -syndrom eller takotsubo-kardiomyopati

Takotsubo-kardiomyopati konstateras årligen hos cirka 250 patienter i Finland. Den är mycket vanligare bland kvinnor än bland män. Av patienterna är till och med 70-90 procent kvinnor. Anfallet kan utlösas av en kraftig emotionell reaktion, så som stress i anslutning till sorg eller glädje. Den kan å andra sidan också orsakas av en tung fysisk ansträngning, en medicinsk operation eller behandlingsåtgärd, eller ett epileptiskt anfall.

En exceptionellt kraftig adrenalinutsöndring mot hjärtat lamslår hjärtmuskelns pumpförmåga, en slags hjärtmuskelförlamning uppstår. En följd av detta kan vara hjärtsvikt, rytmstörningar och till och med störning i hjärncirkulationen. Efter anfallet återgår hjärtmuskelns sammandragning så småningom till den normala, vilket i medeltal tar cirka tre veckor, men ibland upp till ett år.

I litteraturen räknas takotsubo-kardiomyopati ofta till MINOCA-gruppen, fastän det inte är fråga om en hjärtinfarkt, utan en hjärtmuskelsjukdom.