I behandlingsurvalet för kranskärlssjukdomen fyller både bypassoperation och ballongutvidgning sin plats

– Man kan inte säga vilken som är bättre, äpplet eller apelsinen, det lönar sig att bjuda på båda, sammanfattar specialläkaren i hjärt- och thoraxkirurgi, Jarmo Gunn, som i sin doktorsavhandling undersökt bypassoperationer och ballongutvidgningar som behandlingsformer vid kranskärlssjukdom.

I och med att teknikerna för ballongutvidgning utvecklades hann man redan anta, att bypassoperationerna som betydligt tyngre ingrepp mer eller mindre skulle gå till historien. Men så har det inte gått. Båda åtgärderna försvarar fortfarande sin plats i behandlingen av kranskärlssjukdom. Antalet bypassoperationer uppvisar tvärtom en liten uppgång.

Jarmo Gunn granskade i sin doktorsavhandling personer som genomgått bypassoperation och ballongutvidgning av kranskärlen 3 – 5 år efter ingreppet. Uppgifterna från cirka 3 500 patienter härstammar från sjukhus på västkusten, från Åbo, Vasa och Uleåborg. Operationsresultaten uppvisar just inga skillnader.

– Bypasskirurgin är långt standardiserad, d.v.s. vissa åtgärder utförs slaviskt på nästan samma sätt oberoende av sjukhus och vilken kirurg som opererar. På basen av vår undersökning tycks bypassoperation av kranskärlen ge ett mera långvarigt behandlingsresultat än ballongutvidgning. Upprepade åtgärder behövs mera sällan efter en bypassoperation än efter en ballongutvidgning.  Detta gäller också för specialgrupper så som förmaksflimmerpatienter som använder bloduttunnande mediciner. Också för över 80-åringar är levnadstidsprognosen den samma efter båda åtgärderna. Å andra sidan kan resultatet bland åldringarna långt förklaras med det, att ballongutvidgning väljs för patienter som är i sämre skick, förklarar Gunn.

Vilken åtgärd väljs?

Kardiologerna och hjärtkirurgerna är av samma åsikt om det, att båda metoderna fyller sin plats.

– Själv är jag intresserad av denna jämförelse av åtgärder närmast ur kvalitetsgranskningssynvinkel. Det är viktigt för oss att veta vad som gjorts och gjordes det åt rätta människor? Genom att undersöka dessa saker kan vi utveckla behandlingen av kranskärlssjukdomspatienter i framtiden, konstaterar Gunn.

I praktiken är valet mellan de båda behandlingsformera komplicerat. Bypassoperation är ett stort och krävande ingrepp, och den patient som väljs för detta bör klara av den ansträngning åtgärden innebär. Den bättre prognos, långvarigare nytta och mindre förnyade symptom bypassoperationen ger innebär dock högre morbiditet och dödlighet i ett tidigare skede. Tillfrisknandet efter en bypassoperation tar naturligtvis längre än rehabiliteringen efter en ballongutvidgning.

– Om patienten har en lindrig kranskärlssjukdom, d.v.s. 1 – 2 kärl är tilltäppta, är det nödvändigtvis inte lönt att ta den risk en bypassoperation medför, utan då kan ballongutvidgning vara en lämplig åtgärd. Hos en del av de patienter som genomgått en ballongutvidgning kommer symtomen tillbaka efter en tid och det kan bli nödvändigt att upprepa åtgärden. Vid en mera komplicerad sjukdom, där tilltäppningarna är flera, uppnås ofta ett bättre resultat med en bypassoperation, ifall patienten annars är i sådant skick, att man kan ta den förhöjda risk operationen innebär. Det är i långt fråga om kalkylering av sannolikheter. Bland diabetespatienter tycks bypassoperation vara att föredra, och den börjar numera ingå i vårdprotokollet till exempel i USA.

Kan hjärninfarktrisken påverkas?

I samband med ett stort hjärtingrepp förekommer alltid en förhöjd hjärninfarktsrisk efter ingreppet. Vid en ballongutvidgning är den cirka en procent, vid en bypassoperation cirka 1 – 2 procent. På den större risken vi bypassoperation inverkar det, att där behandlas blodkärlen i större utsträckning, vilket innebär att koagel lättare transporteras vidare och kan hamna också i hjärnan.

Också tidigare har man misstänkt, att doseringen av blodprodukter, d.v.s. donerade röda blodkroppar, blodplättar och blodplasma, som ges i samband med bypassoperationen, ökar risken för hjärninfarkt.

– Detta bekräftades i min undersökning. Blodprodukter behövs för att ersätta förlorade celler och koaguleringsfaktorer och måste naturligtvis ges år patienter som blöder, men att ge extra blod bara för säkerhets skull lönar sig inte, om inga särskilda orsaker finns. Ju mera och ju oftare en patient får blodprodukter, desto större är risken för hjärtinfarkt, förklarar Jarmo Gunn.

Vem behöver tätare uppföljning?

Både efter ballongutvidgning och numera också efter bypassoperation hemförlovas patienten snabbt och bli i sämsta fall lämnad åt sitt öde, om inte grundhälsovården lyckas fånga upp honom eller henne, följa med tillfrisknandet och vid behov ingripa i situationen. En operation eller ballongutvidgning medför nödvändigtvis inte för alla en ny start och bättre livskvalitet.

– En del av bypassoperationspatienterna skulle säkert behöva tätare uppföljning. För många patienter förutspår nämligen en försämrad livsvalitet senare hjärt- och hjärninfarkter samt dödsfall redan innan patienten har sådana hjärtsymptom som skulle kräva sjukhusvård. Förändringar i livskvaliteten kunde fungera som screeningsmetod för att identifiera riskpatienter efter en bypassoperation, funderar Gunn.

I behandlingen av kranskärlssjukdom kommer medicinerna i första hand

Grundbehandlingen vid kranskärlssjukdom är fortfarande medicinbehandling. Med en effektiv medicinbehandling kan man förebygga och delvis också reparera förändringar i anslutning till sjukdomen ateroskleros eller förträngningar i kranskärlen, och förebygga uppkomsten av koagel som täpper till kärlen.

– Vid stabil kranskärlssjukdom behövs bypassoperation eller ballongutvidgning endast i de fall, då patienten trots medicinering har besvärande bröstsmärtor eller sjukdomen uppskattas vara så besvärlig, att en ballongutvidgning eller bypassoperation förbättrar sjukdomens prognos. I dessa fall baseras valet mellan bypassoperation eller ballongutvidgning huvudsakligen på kranskärlssjukdomens svårighetsgrad och riskerna med åtgärderna. Ofta är båda behandlingsalternativen i stort sett likvärdiga och då är patientens åsikt viktig, betonar professorn, överläkaren i kardiologi Juhani Airaksinen vid Åucs:s Hjärtcentrum.

En allt större del av ballongutvidgningarna utförs numera som jouråtgärder eller skyndsamt på grund av hotande hjärtinfarkt eller kranskärlssjukdomsanfall. Oberoende strävar man i varje enskilt fall till att för patienten välja det bästa vårdalternativet för honom eller henne.

År 2013 utfördes i Finland cirka 10 500 ballongutvidgningsåtgärder och över 1 700 bypassoperationer.