Tietoa sepelvaltimotaudin lääkehoidosta

Lääkehoidon epäonnistuminen on harmittavan tavallista, sillä omatoiminen lääkityksen lopettaminen tai vähentäminen potilaiden toimesta on yleistä. Taustalla on monia syitä, kuten tiedon puute, haittavaikutusten pelko (erityisesti statiinien), tai sairauden oireettomuus. Siksi on hyvin tärkeää, että potilas ymmärtäisi lääkityksensä perustelut, jolloin hoitoon sitoutuminen paranee.

Monesti sepelvaltimotautipotilaalla on muitakin sydänsairauksia, kuten esimerkiksi sairastetun sydäninfarktin vuoksi kehittynyt sydämen vajaatoiminta, tai rytmihäiriötaipumus kuten eteisvärinä. Tässä kirjoituksessa käsitellään pääasiassa sepelvaltimotaudin lääkkeitä. Muiden sairauksien hoitoon käytettävät lääkkeet saattavat vaikuttaa yksilöllisesti myös sepelvaltimotaudin lääkevalintoihin.

Sepelvaltimotaudin lääkkeet ovat pääasiassa alemman erityiskorvattavuuden piirissä (numero 206).

Ennusteeseen vaikuttava lääkitys

Tähän ryhmään kuuluvilla lääkkeillä on todettu olevan merkittävää hidastavaa vaikutusta sepelvaltimotaudin etenemiseen. Niiden tiedetään vähentävän sepelvaltimotautipotilaan kuolleisuutta ja uusia sydäninfarkteja, siksi puhutaan ennusteeseen vaikuttavasta lääkehoidosta.

Dyslipidemian hoito

Kaikille sepelvaltimotautipotilaille aloitetaan yleensä statiinilääkitys laskemaan kolesterolia. LDL-kolesterolin tavoitetaso on alle 1,4 mmol/l. Käytännössä ateroskleroosin suhteen olisi parasta, että LDL-taso olisi mahdollisimman matala. Jos kolesteroli ei laske riittävästi statiinihoidosta huolimatta, voidaan rinnalle lisätä kolesterolin imeytymistä estävä etsetimibi-valmiste. Jos tälläkään hoidolla ei saada riittäviä hoitotuloksia, voidaan harkita uudempia lääkkeitä, PCSK9-estäjiä.

Lääkehoidon lisäksi potilasta tuetaan toteuttamaan sydänpotilaan ravitsemussuosituksia. Rinnalla voi myös käyttää terveysvaikutteisia elintarvikkeita (kasvistanoli ja -sterolituotteita).

Verenpaineen hoito

Angiotensiinikonvertaasin estäjä (ACE-estäjä) on ensisijainen valinta sepelvaltimotautipotilaan verenpaineen hoitoon. Jos lääke aiheuttaa haittavaikutuksia, joista tavallisin on kuiva yskä, voidaan tilalle vaihtaa angiotensiini II -reseptorin salpaaja (ATR-salpaaja).

Useimmat potilaat tarvitsevat monen verenpainelääkkeen yhdistelmän, jotta paine saadaan tavoitteisiin. ACE-estäjään tai ATR-salpaajaan voidaan vaivatta yhdistää tiatsididiureetti tai verisuoniselektiivinen kalsiuminestäjä. Monista lääkkeistä on saatavilla yhdistelmävalmisteita, joiden käyttö voi monessa tapauksessa parantaa hoitomyöntyvyyttä.

Diabetes

Kaikki diabeteslääkkeet sopivat sepelvaltimotautipotilaalle, mutta kahden lääkeryhmän on todettu olevan erityisen hyödyllisiä. Näitä lääkkeitä ovat glukoosinkuljettajaproteiini 2:n estäjät ja GLP-analogit.

Antitromboottiset lääkkeet

Lääkkeellä ehkäistään verihyytymän syntymistä sairaan valtimon sisälle. Tavallisesti käytetään ensisijaisesti asetyylisalisyylihappoa (ASA). Allergiset potilaat voivat käyttää vaihtoehtoisesti klopidogreeli-valmistetta.

Pallolaajennuksen ja sydäninfarktin jälkeen tarvitaan ns. trombosyyttien kaksoisestoa. Tämä tarkoittaa sitä, että määräajan käytetään ASAn lisäksi toista lääkettä, tavallisesti ADP-estäjää (klopidogreeli, tikagrelori tai prasugreeli). Pallolaajennustoimenpiteen tehnyt kardiologi määrittelee, mikä valmiste valitaan ja kuinka pitkään kaksoisestoa on tarpeellista käyttää. Näistä ohjeista ei saa poiketa ilman toimenpidekardiologin lupaa. Kaksoislääkityksen hoidon kesto voi vaihdella kuukaudesta vuoteen, riippuen mm. potilaan vuotoriskeistä. Jos potilaalla on vaikea sepelvaltimotauti, ja pieni vuotovaara, voidaan harkita pitkäaikaista kaksoisestoa, jolloin ASAn rinnalla käytetään klopidogreeliä, pieniannoksista rivaroksabaania tai tikagreloria.

Jos potilaalla on myös eteisvärinä, suositellaan suoraa antikoagulanttia. Akuuttitilanteessa tai pallolaajennuksen jälkeen rinnalle liitetään jokin trombosyyttiestäjä, mutta pitkäaikaiskäytössä riittää pelkkä antikoagulantti. Pitkäaikaiseen yhteiskäyttöön liittyy selvästi enemmän vuoto-ongelmia ilman merkittävää lisähyötyä.

Oireita lievittävä lääkitys

Beetasalpaajat

Yleensä sydäninfarktin jälkeen jokaiselle potilaalle aloitetaan beetasalpaajalääkitys. Lääke vähentää tehokkaasti iskemiaa, rauhoittaa sykettä ja estää pulssin nousua rasituksessa. Se ehkäisee myös rytmihäiriöiltä. Jos ei ole muita syitä käyttää lääkettä, kuten esimerkiksi sydämen vajaatoimintaa tai rytmihäiriötaipumusta, lääkityksen keskeyttämistä voidaan harkita vuosi sydäninfarktin jälkeen.

Kalsiuminestäjät

Jos ongelmana on sepelvaltimoiden supistelu- eli spasmitaipumus, kalsiumestäjälääkkeet voivat tuoda avun. Helpointa on valita verisuoniselektiivinen dihydropyridiiniryhmän lääke.

Sydänselektiivisiä verapamiilia tai diltiatseemia voi käyttää anti-iskeemisenä lääkkeenä, mutta ei yhdessä beetasalpaajan kanssa bradykardiariskin ja AV-johtumisen hidastumisen vuoksi. Näitä lääkkeitä ei myöskään saa käyttää, jos potilaalla on systolinen vajaatoiminta.

Nitraatit

Lyhytvaikutteinen nitraattivalmiste määrätään kaikille sepelvaltimotautipotilaille käytettäväksi tarvittaessa. Vaihtoehtoina on kielenalustabletti tai suihke suuonteloon. Lääkettä voi käyttää myös ennakoivasti ennen rasitustilannetta.

Pitkävaikutteisia nitraatteja käytetään nykyisin vain tilanteissa, joissa muulla lääkityksellä ei ole saatu riittävän hyvää oirelievitystä. Saatavilla on tabletteja ja laastarimuotoisia valmisteita. Annostelussa on muistettava nitraattitoleranssin kehittyminen, eli vuorokaudessa tulisi olla noin 10 tunnin jakso ilman nitraattivaikutusta.

Muista lääkkeistä

Omatoimiseen kivun ja kuumeen hoitoon soveltuvat parhaiten parasetamoli -valmisteet. Varsinaisia tulehduskipulääkkeitä (esim. ibuprofeiini, ketoprofeiini, indometasiini) ei saisi käyttää säännöllisesti ja pitkäaikaisesti ilman lääkärin ohjetta ja erityistä syytä.

Tavallisia erektiohäiriöiden hoitoon käytettäviä lääkkeitä kuten esim. sildenafiilia tai tadalafiilia voi yleensä käyttää turvallisesti, kunhan vain ei käytä samanaikaisesti nitraattivalmisteita. Näiden yhtäaikainen käyttö on kiellettyä, sillä seurauksena voi olla merkittävä verenpaineen lasku ja tajunnanmenetys.

Tupakoimattomuus on tärkeä tavoite sepelvaltimotautia sairastavalla. Nikotiinikorvaushoitotuotteita ja varenikliinia tai buprobionia voi käyttää vieroitushoidon tukena.

Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan kaikille sepelvaltimotautipotilaille.

Seuranta

Seurannan tavoitteena on varmistaa ennusteeseen vaikuttavan lääkehoidon toteutuminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Lääkehoitoa pitää tarvittaessa tehostaa. Erityisesti verenpaineen hoito vaatii usein monen lääkkeen yhdistelmää. Potilaan raportoimiin haittavaikutuksiin pitää reagoida, ja lääkitystä tarvittaessa muuttaa, jotta hoitomyöntyvyys olisi mahdollisimman hyvä. Pelkkä reseptien uusinta ei ole seurantaa.

Seurantakäynti toteutetaan akuutin sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen yleensä noin yhden kuukauden kuluttua. Pitkäaikaisseurantaa toteutetaan vähintään vuosittain. Käynnillä tulee tarkastella kotona tehtyjen verenpainemittausten tulokset. Tavoite on kaikilla potilailla 120-130/<80 mmHg. Yli 80-vuotiailla voidaan erityistapauksissa hyväksyä systolisen paineen tavoite alle 140 mmHg.

Seurantaverikokeina otetaan:

Lipidit (kokonaiskolesteroli, HDL ja LDL-kolesterolit sekä triglyseridit)
- Lipidilääkityksen onnistumisen seuranta. LDL-tavoite on alle 1,4 mmol/l.
Paastoglukoosi ja HbA1c
- Heikentynyt glukoosinsieto ja diabetes ovat huomattavan tavallisia tässä potilasjoukossa.
Pieni verenkuva (pvk) ja kreatiniini
- Ovat ns. turvakokeita käytetyn lääkityksen vuoksi.