Mediciner nödvändiga i kontrollen av artärsjukdomar

Över 30 år av arbete som läkare specialiserad på inremedicin och kardiologi har gett Raimo Kettunen ett gott perspektiv på den alltid aktuella diskussionen om mediciner. Utan sakenliga mediciner skulle kontrollen av hjärt- och kärlsjukdomar vara i det närmaste omöjlig. Det lönar sig dock att vara försiktigt när nya mediciner tas i bruk.

Kolesterolets betydelse som bakgrundsfaktor vid artärsjukdomar, samt i förebyggandet av hjärt- och kärlsjukdomar och t.ex. stroke är viktig. Högt blodtryck utgör en stor risk speciellt bakom hjärninfarkt och – blödning. I förebyggandet av blodpropp och i behandlingen av förmaksflimmer behövs också mediciner.

Den heta potatisen kolesterol

I oktober då vår intervju görs syns tydligt i inremedicinläkarens arbete okunskapen och de svallvågor MOT -programmen om fett och kolesterol förorsakade.

– Patienterna tog på olika sätt kontakt men läkarna och ville diskutera avslutandet av kolesterolmedicinering. Och bakom alla magbesvär misstänks nu genast inflammation i bukspottskörteln. Jag anser, att Yle i det här fallet gjorde en riktig björntjänst åt folkhälsan genom att sända programmet i fråga, säger Kettunen harmset.

– Våra läkare måste alltid för patienterna kunna motivera valet av de mediciner som ordineras. Då statinerna dök upp på marknaden tog vi läkare kanske inte tillräckligt fasta på det, att de energiskt marknadsfördes också som primärprevention åt sådana patienter, som kanske inte behövde dem. I vissa fall började alltså enbart förhöjda kolesterolvärden behandlas. Avsikten var dock god och jag tror, att situationen har stabiliserats. Bland patienter med stor artärrisk och bland redan insjuknade har jag inte kunnat observera några större överdrifter i användningen av statiner. Och nu känns det synnerligen illa, att just de som redan insjuknat i artärsjukdomar slutar med sin medicinering, för att de tror att den är onödig.

– Speciellt farligt anser jag vara det påstående, som framfördes i programmet, nämligen att en kolesterolsänkning skulle vara onödig för äldre människor. Det är i allmänhet inte nödvändigt, att behandla en annars frisk 75-årings kolesterol med statin, men om han eller hon har andra riskfaktorer för artärsjukdomar eller redan har insjuknat i kranskärlssjukdom, är det absolut nödvändigt med statinmedicinering. Bukspottskörtelinflammation fick mycket uppmärksamhet i programmet. Då sådan förekommer hos en person som har statinbehandling, är det fråga om en statistisk tillfällighet eller en hög triglyceridhalt i samband med en störning i fettämnesomsättningen, som är en känd förorsakare av bukspottskörtelinflammation.

Statinerna har undersökts och befunnits effektiva

Redan på 1990-talet användes statinerna som kolesterolmedicin, med det är på 2000-talet som deras användning blivit allt allmännare. I mitten av 1990-talet omvälvde den s.k. 4S-undersökningen behandlingen av kolesterol i Norden. Antydningarna om det, att undersökningsresultaten skulle ha påverkats av den undersökande fabrikens intressen, anser Kettunen vara ogrundade.

– Alla i hela världen som är intresserade av statistik har nog haft tillgång till den statistik som finns om detta. Resultaten är dessutom så obestridbara, att det är helt onödigt att ifrågasätta saken genom att hänvisa till bindningar. Britterna är i det här fallet mera konservativa, men nu erkänner också de, till stor del på basen av den s.k. HPS-undersökningen, att statinmedicinering har visat sig effektiv också bland personer över 75-år med hög artärsjukdomsrisk.

De nya rosu- och atorvastatinerna, som under 2000-talet har kommit ut på marknaden, marknadsfördes ivrigt också i Finland och de användes åtminstone i början onödigt mycket jämfört med simvastatin, som Kettunen anser vara en bra, trygg och väl undersökt medicin, som är tillräcklig för största delen av patienterna. Den del av patienterna, som kräver effektivare medicinering, får vid behov sådan.
– Då läkemedelsfabrikerna kritiseras för att vara giriga, är det bra att minnas, att ingen annan än läkemedelsindustrin kan utveckla medicinerna. Ingen annan aktör än läkemedelsindustrin har möjlighet att göra sådana riskinvesteringar. Därför måste man värdesätta de satsningar som gjorts på medicinutvecklingsarbetet. Läkarna måste dock komma ihåg en viss grundläggande försiktighet i förhållandet till den ibland rätt så aggressiva marknadsföringen av mediciner, påminner Kettunen, som också varit verksam i Utvecklingscentralen för läkemedelsbehandling, Rohto. Han verkar också som handläggare av ersättningsfrågor i Läkemedelsprisnämnden Helas sakkunniggrupp, och är bekymrad över de allt växande kostnaderna för läkemedelsbehandling.

– För nya ersättningsbeslut förutsätter Hila alltid endpointstudier, och därför måste också till exempel effekten av rosuvastatin bevisas med kliniska undersökningar, innan ersättningsbeslut gavs.

Med nuvarande kolesterolmediciner kan man främst sänka totalkolesterolet.
– Det skulle ännu behövas mediciner som höjer det ”goda” HDL- kolesterolet. Goda försök har också gjorts, men de har tyvärr misslyckats hittills. Med statiner fås det goda kolesterolet att stiga bara en aning, konstaterar Kettunen.

Det viktiga blodtrycket

Nivån på blodtrycksbehandlingen är fortfarande otillfredsställande. Enligt WHO är högt blodtryck efter hunger och tobaksrökning det tredje viktigaste hälsoproblemet i världen. Beklagansvärt många som lider av högt blodtryck saknar dock medicinering eller har dålig behandling. Man märker i allmänhet inte själv att man har högt blodtryck och detta förklarar den låga användningsgraden av blodtrycksmediciner. Slarv med blodtrycksmedicinerna kan leda till stroke och hjärtsvikt. Också vid valet av blodtrycksmedicin finns det många alternativ, som noggrant bör övervägas.

– Det har redan många gånger påvisats, att man med de både för patienten och samhället förmånligare ACE-hämmarna (handelsnamn bl.a. Enalapril, Lisipril och Ramipril) uppnår samma resultat som med de dyrare angiotensinhämmarna (handelsnamn bl.a. Losartan, Atacand och Diovan). De senare är befogade endast för sådana personer, hos vilka behandling med ACE-hämmare förorsakar envis hosta eller andra skadeverkningar. I övrigt är det ingen skillnad på dessa mediciner och därför är det med tanke på läkemedelskostnaderna förnuftigt att välja ett förmånligare men lika bra preparat.

Under de senaste tiderna har också kunskapen om behandlingen av blodtryck ökat. Tidigare ansågs det nedre, diastoliska trycket vara farligare och man trodde, att man inte behövde fästa så mycket uppmärksamhet på det övre, systoliska trycket. Den gamla tumregeln för det övre trycket, 100 + åldern har nu övergetts.

Enligt dagens kunskap är det systoliska trycket det farligare, och det bör man absolut följa med. Enligt Gängse vård – rekommendationen för högt blodtryck är den rekommenderade övre gränsen 140 (och för vissa riskgrupper, så som diabetes- och njursjukdomspatienter ännu lägre eller 130 – 135). I den färska uppdateringen av Gängse vård – rekommendationen rekommenderas att medicinering med effektiva kombinationsmediciner inleds redan i ett tidigare skede. I dag används kombinationer med t.o.m. tre verksamma ämnen, med vilka höga tryck effektivt kan behandlas. Det är bara viktigt, att patienten förbinder sig till sin medicinbehandling och tar de mediciner som ordinerats. Att på egen hand minska doserna, t.ex. i hopp om inbesparningar, kan vara farligt.

För behandling av förmaksflimmer har nyligen kommit en ny medicin, dronedaron, av vilken man tillsvidare har ringa erfarenhet. Medicinen fick i början av december begränsad grundersättningsrätt, varför den inte är en medicin för alla förmaksflimmerpatienter och den bör tas i användning under kontroll.

Användningen av antikoaguleringsmedicinen dabigatrin för förmaksflimmerpatienter har godkänts i USA. Också i Finland väntar man på denna medicin som ett alternativ till Marevan för förebyggande av stroke bland patienter med förmaksflimmer. Hittills har dabigatrin använts för förebyggande av tromber efter stora ortopediska operationer, så som höft- och knäoperationer.

Det lönar sig, att i samarbete mellan alla som deltar i vården öka patienternas kunskap om deras medicinering.

– Som läkare har jag inte kunnat undgå att lägga märke till, hur stark påverkare de sociala medierna är. Utformningen av våra patienters åsikter uppstår i framtiden allt oftare där. Det är också skäl att gå med och delta med allt upplysningsarbete i de sociala medierna. Snart finns det för olika ämnen världsomfattande online-samfund, där människorna diskuterar. Här måste också Hjärtförbundet aktivt delta.