Hjärtats klaffar – blodflödets portar

Det är inte ovanligt, att läkaren med en modern ultraljudsapparat upptäcker små läckagen i hjärtklaffarna. Dessa kan beskrivas med orden ”fysiologisk” eller ”trivial”, och är så obetydliga fynd, att de inte kan kallas egentliga klaffel.

Man talar om klaffel i de fall, då en klaff tydligt börjar förträngas eller läcka. En förträngd klaff hindrar blodet från att flöda fritt, och en läckande klaff förorsakar tillbakaflöde. När ett klaffel konstateras, definieras dess svårighetsgrad: lindrigt, medelsvårt eller svårt. Lindriga klaffel är allmänna. De förorsakar inga symptom och förvärras vanligtvis inte heller så att de utgör några problem. I allmänhet är det först svåra klaffel som orsakar de karakteristiska symptomen, och då är det dags att överväga korrigerande åtgärder.

Fel i en hjärtklaff konstateras med ultraljudsundersökning

Symptomen på ett klaffel liknar de symptom som förekommer vid många andra hjärtsjukdomar. Utmattning, kraftlöshet och andnöd, till och med en känsla av bröstsmärta vid fysisk ansträngning. Också rytmstörningar, så som förmaksflimmer, kan förekomma. Ett svårt klaffel kan orsaka avsvimning och kan, om det ännu förvärras, leda till hjärtsvikt.

Ofta upptäcks ett klaffel av en händelse, eftersom läkaren med ett stetoskop kan höra klaffelet. Fyndet kallas för ett biljud. Redan på basen av biljudet kan en hjärtläkare rätt långt avgöra, vilken typ av klaffel det kan vara fråga om. För att utreda vilken typ av klaffel det är fråga om är det ändå nödvändigt med en ultraljudsundersökning av hjärtat, och i allmänhet behövs heller inga andra undersökningar. I vissa specialfall kan som tilläggsundersökning göras en datortomografi (för att bestämma graden av förkalkning i aortaklaffen) eller en magnetundersökning (för utredning av aortaklaffens läckage). Med dessa metoder utreds också aortans tillstånd. Ibland är det nödvändigt att undersöka prestationsförmågan med ett belastningsprov.

Till de vanligaste besöken på kardiologiska polikliniker hör besök för uppföljning av klaffel. En central åtgärd under uppföljningsbesöket är ultraljudsundersökning av hjärtat, i vilken ingår många olika mätningsmetoder med vilka klaffelets tillstånd kan bestämmas.

Behandling av klaffel

Framskridandet av ett klaffel kan inte bromsas upp med mediciner eller levnadsvaneförändringar, men de hjälper hjärtat att klara av den ansträngning som klaffelet förorsakar.

Ett klaffel kan endast korrigeras med ett ingrepp. Tidigare var den enda möjligheten att byta ut klaffen under en öppen hjärtoperation, men numera kan många klaffel opereras med katetriseringsteknik, utan anestesi och öppnande av bröstkorgen. Den överlägset vanligaste versionen av denna åtgärd är behandling av förträngd aortaklaff med TAVI-metoden. Den här förkortningen kommer från orden Transcatheter Aortic Valve Implantation.

Hjärtkirurgerna har flera möjligheter att korrigera en hjärtklaff. På valet av åtgärd inverkar i första hand själva typen av klaffel, men också patientens ålder och övriga sjukdomar. Ett klaffläckage kan korrigeras med en stödring som stöder klafföppningen. Hängande klaffvävnad kan klippas bort och klaffens form korrigeras med suturer. Ifall aortans bas är utvidgad, stöds aortan också med en protes.

Ofta behövs en konstgjord klaff. Hjärtkirurgen avgör, om patienten får en mekanisk eller biologisk konstklaff. Det är många saker som inverkar på valet, men framför allt patientens ålder. Åt yngre patienter, i åldern under ca 60–65 år, inopereras i allmänhet en mekanisk konstklaff, eftersom en sådan håller längre. En mekanisk konstklaff förutsätter alltid bestående varfarinmedicinering, d.v.s. Marevan®-behandling, med vilken förhindras att blodkoagel samlas på konstklaffens yta. Målnivån för INR-värdet beror på vilken klafftyp som inopererats.

Klaffelets framskridningstakt varierar stort mellan olika patienter. Därför följer man med klaffelet, och inväntar ett lämpligt tillfälle för en operation. Ibland undrar patienten, varför man inte opererar genast då felet upptäckts, utan måste vänta. Det finns dock tydliga internationella vårdrekommendationer för bestämmandet av rätt tidpunkt för operationen, och de kardiologer som följer med klaffelen håller fast vid dessa rekommendationer.

Förebyggande av endokardit

Endokardit betyder bokstavligen inflammation i hjärtats inre struktur. Den förorsakas i allmänhet av en bakterie, som slagit sig ner i en hjärtklaff. Endokardit är en livsfarlig sjukdom, som behandlas med en lång antibiotikakur. Ofta behövs också en klaffoperation, där den klaff som skadats av bakterien repareras.

Endokardit orsakas oftast av en helt vanlig bakterie, staphylococcus aureus som lever på huden eller streptococcus viridans som lever i munnen. Om bakterien kommer in i blodomloppet har den lättare att bosätta sig i en redan aningen skadad klaff. Därför ordinerades tidigare personer med klaffel, också helt lindriga, en antibiotikakur före ett ingrepp, t.ex. före en tandoperation. Senare undersökningar har visat, att en sådan här förebyggande medicinering inte har någon större betydelse i praktiken.

De internationella direktiven angående endokarditprofylax, d.v.s. förebyggande av klaffinflammation, förnyades år 2008. Därefter har ”antibiotikaskyddet” endast rekommenderats åt patienter med konstgjord klaff, patienter som tidigare insjuknat i endokardit, vid vissa medfödda hjärtfel eller för hjärttransplantationspatienter som har klaffel.

Det finns många olika klaffel

Förträngd aortaklaff eller aortastenos

Aortaklaffen befinner sig mellan hjärtats vänstra kammare och aortan. En förträngning i aortaklaffen är det vanligaste klaffelet som kräver ett ingrepp. Det uppstår när klaffen förkalkas, och utvecklas långsamt under åratal. Därför konstateras en aortaklaffsförträngning speciellt hos äldre människor. Klaffen är uppbyggd av tre delar (normal, tricuspidalklaff). Hos ca 0,5 % av befolkningen är klaffen medfött tvådelad (bicuspid), vilket är den vanligaste medfödda hjärtavvikelsen. En bicuspid klaff förträngs tidigare, redan i medelåldern.

Läckage i aortaklaffen eller aorta­läckage

Ett läckage i aortaklaffen kan orsakas av en medfödd avvikelse, så som bicuspid klaff. En annan möjlig mekanism är en utvidgning (dilation) i aortans bas, vilket leder till att klaffens ligament töjs ut och klaffen börjar läcka. Endokardit orsakar ett snabbt utvecklande läckage.

Läckage i mitralisklaffen, mitralisinsufficiens

Mitralisklaffen är belägen mellan hjärtats vänstra förmak och kammare. Den består av två segelformade strukturer (fram- och bakseglet), som är fästade med bärlinor (cord) i vänstra kammarväggen. Läckage i mitralisklaffen är det näst vanligaste klaffelet och det kan uppstå på grund av strukturella avvikelser i klaffen, av vilka prolaps är den vanligaste. I det fallet buktar sig en del av seglet in i förmaket och klaffen börjar läcka. Läckage i mitralisklaffen konstateras också ofta i samband med andra hjärtsjukdomar, fastän klaffen till sin struktur skulle vara normal. Då kan problemet lokaliseras till den vänstra kammarens funktion, och leder till att bärlinorna fjärmar sig från varandra. Det här läckaget kallas funktionellt.

Ett mitralisklaffläckage kan också uppstå mycket akut, om en eller flera bärlinor plötsligt brister. Tillståndet kallas för cordaruptur. Vanligast är, att ett mitralisklaffläckage utvecklas långsamt under åratal.

Förträngning i mitralisklaffen

Stenos eller förträngning i mitralisklaffen är en vanlig följdsjukdom till reumatisk feber, och är numera i västländerna ett mycket sällsynt klaffel. Hos äldre människor kan förkalkning i klaffstrukturerna orsaka förträngning.

Fel i tresegel- eller tricuspidalisklaffen

Tricuspidalisklaffen befinner sig mellan högra förmaket och kammaren. Den är uppbyggd av segel, precis som mitralisklaffen, men seglen är tre till antalet. Förträngning i klaffen är en följdsjukdom till reumatisk feber och är numera en mycket sällsynt sjukdom i Finland.

Läckage i tricuspidalisklaffen är däremot ett vanligt fynd i ultraljudsundersökning. Ett litet läckage kan till och med kallas för ett normalt fenomen. Ett betydande läckage beror i allmänhet på att högra kammaren är utvidgad, vilket i sin tur vanligtvis beror på en sjukdom i den vänstra hjärthalvan. Eftersom blodet cirkulerar via den högra kammaren till lungorna, kan en sjukdom som stör lungfunktionen leda till en utvidgning i högra kammaren och tricuspidalisläckage. Sådana situationer är till exempel lungemboli (akut början), långvarig lungsjukdom eller högt blodtryck i lungornas pulsåder, pulmonell hypertoni (långsam utveckling). Dessa läckage är funktionella, och förklarar över 90 procent av tricuspidalisklaffens läckage. Läckage som beror på skador i klaffstrukturen kan till exempel vara en följd av endokardit eller orsakas av en pacemakerkabel.

Fel i lungartär- eller pulmonalisklaffen

Lungartärklaffen är belägen mellan den högra kammaren och lungartären, via vilken blodet flödar till lungorna. Klaffen är, liksom aortaklaffen, uppbyggd av tre klaffblad. Fel i lungartärklaffen är medfödda, ofta i kombination med andra hjärtfel.

Begrepp

Klaffläckage:

Klaffinsufficiens. Klaffstrukturen är inte tät. Blodet rinner tillbaka åt det håll det kom från. På latin insufficientia

Klafförträngning:

Klaffstenos. Klaffens rörlighet är begränsad så, att den inte öppnas ordentligt. Det blir tyngre för blodet att flöda framåt.  Lat. stenosis

Lindrigt klaffel:

En viss försämrad funktion kan observeras i klaffen, men felet orsakar inga problem för blodets flöde, eller hjärtats övriga verksamhet.

Måttligt klaffel:

Svagheten i klaffens verksamhet har på basen av ultraljudsundersökningens mätningar framskridit och blivit svårare. Felet anstränger ännu inte hjärtat, men man måste följa med situationen.

Svårt klaffel:

Svagheten i klaffens verksamhet har framskridit så, att hela hjärtats verksamhet är i fara eller redan har försvagats. Klaffelet orsakar i allmänhet symptom. Det är skäl att överväga korrigering av klaffelet.

Kombinerat klaffel:

Klaffen är både förträngd och läcker. Till exempel öppnar sig en förkalkad aortaklaff inte ordentligt, men håller heller inte tätt.

ECHO:

Ekokardiografi, ultraljudsundersökning; används ofta som förkortning för ultraljudsundersökning av hjärtat.

TTE:

Transtorakal ECHO; ultraljudsundersökning som görs genom att man för sensorn ovanpå bröstkorgen.

TEE:

Transesofageal ECHO; ultraljudsundersökning som görs via matstrupen, så att man kommer åt att undersöka klaffstrukturerna på närmare håll. Förutsätter att patienten sväljer undersökningssensorn.

I Finland utfördes år 2020

• 1500 klaffoperationer
• 1000 reparationer av aortaklaffen med TAVI-­metoden

Källa: Kardiologiska Föreningen i Finland

Läs mera: Läppäviat (på finska)