Ei elämästä selviä hengissä

Kun ihminen kuolee sairaalassa, on kuoleman syy yleensä kiistattomasti selvillä: hoitoa vaatinut sairaus tai tapaturma. Tällöin hoitava lääkäri kirjoittaa kuolintodistuksen. Mikäli kuolinsyy ei ole täysin selvä, tehdään lääketieteellinen ruumiinavaus. Toimenpiteestä päättää ylilääkäri, ja sen suorittaa sairaalan patologi saatuaan esitiedot potilasta hoitaneelta lääkäriltä.

Kuolemaan löytyy aina syy

Mikäli kuolema yllättää sairaalan ulkopuolella eikä hoitosuhdetta ole, tai tapaukseen liittyy väkivaltaisia piirteitä tai tapaturma, niin suoritetaan oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus, jonka määrää poliisi. Esitiedot potilaasta saadaan poliisilta. Myös ne tapaukset, joissa epäillään kuolemaan johtanutta hoitovirhettä, kuuluvat oikeuslääketieteen piiriin.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa tehdään usein oikeuskemiallisia tutkimuksia, joita sairaalan patologi ei voi teettää sairaalan laboratoriossa, joiden analyysit on kehitetty elävien potilaiden diagnostiikkaan.

Omaisia voi joskus kauhistuttaa ruumiinavaus, joka tuntuu kovin brutaalilta toimenpiteeltä ja rakkaan vainajan pahoinpitelyltä.

– Jotenkin ihmiset eivät ymmärrä, ettei vainaja enää tunne kipua eikä kärsi. Tai mielikuva operaatiosta vain tuntuu liian pahalta. Omainen voi tällöin kieltää ruumiinavauksen suorittamisen. Toimenpidettä ei voi kieltää, jos epäillään rikosta. Lääketieteellisenkin ruumiinavauksen kieltäminen voi tuoda harmia hoitavalle lääkärille, koska täsmällinen kuolinsyy jää epäselväksi, eikä myöskään voida todeta miten pitkälle tauti oli levinnyt, Pekka Karhunen sanoo.

– Selvät tyypilliset, yleiset kuolinsyyt on helppo todeta: väkivaltaiset tai tapaturmaiset kuolemat, veritulpat, sisäiset verenvuodot, keuhkokuumeet, syövät.

Noin puolet tapauksista selviävät heti avauksessa. Aina ei syy paljastu välittömästi oikeuspatologillekaan: noin kymmenen prosenttia tapauksista on sellaisia, että usein joudutaan tekemään mikroskooppista selvitystyötä ja oikeuskemiallisia tutkimuksia ennen kuin saadaan varma tieto.

Mysteeriset sydänperäiset äkkikuolemat

Sydämen äkillinen yllättävä rytmihäiriö voi olla kohtalokas. Sen taustalla voi olla erilaisia diagnosoimattomia sairauksia tai poikkeamia.

– Kuolinsyytä ei usein saada selville välittömästi. Sydänäkkikuolema on yksi tavallisimmista sepelvaltimotaudin ja sydänlihassairauksien ilmenemismuodoista. Taustalla on saattaa olla myös kroonisia sairauksia, joissa potilaan suola- ja sokeriaineenvaihdunnan tasapaino on häiriintynyt ja elämäntavat ovat epäterveelliset ja alkoholinkäyttö runsasta. Välitön kuolinsyy on sydämen rytmihäiriö, ja oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus yrittää selvittää, mikä häiriön on provosoinut.

– Joka vuosi selvitettäväksi tulee myös useita kuolemantapauksia, joissa terveesti elänyt, hyväkuntoinen nuori mies kuolee äkilliseen sydänkohtaukseen ilman mitään ennakkovaroitusta. Tutkimuksissa heiltä löytyy usein natrium- ja kaliumkanavien synnynnäisiä poikkeamia, jotka vaikuttavat sydämeen aiheuttaen rytmihäiriöitä. Poikkeama on periytyvä ja tunnetaan sukuja, joissa sitä esiintyy runsaasti. Diagnoosi varmistetaan dna-tutkimuksella. Suuri osa näistä geneettisistä riskitekijöitä on kuitenkin vielä selvittämättä.

– Puhutaan myös ns. urheilijan sydämestä. Kyseessä on vahva, iso treenaamalla hankittu sydänlihas. Valitettavasti tällainen sydän on kuitenkin altis rytmihäiriöille ja voi rasituksessa yllättäen kehittää kohtalokkaan kammiovärinän. Korkea verenpaine voi myös kasvattaa rytmihäiriöille alttiin ison sydämen.

Tappavat tukokset

Karhusen mielestä sepelvaltimotaudista ei koskaan puhuta liikaa.

– Sepelvaltimotautihan on kansantauti, joka on vieläkin huonosti diagnosoitu. Käytännössä kaikille yli 50-vuotiaille miehille ja vaihdevuodet ohittaneille naisille on kehittynyt jonkinasteinen sepelvaltimotauti. Sen ensimmäinen oire voi olla äkkikuolema. Sepelvaltimon tulehtunut rasvakertymä repeytyy irti ja siihen kehittyy veritulppa, joka tukkii suonen – ja kuolema seuraa jopa sekunneissa.

– Sepelvaltimotaudissa myös muut verisuonet ovat kalkkeutuneita. Äkkikuolema voi seurata myös minkä tahansa ison valtimon puhkeamisesta. Vatsa-aortan pullistuma ja repeytymä tai rinta-aortan repeämä ja seinämäkerrosten väliin tapahtunut niin sanottu dissekoiva verenvuoto ovat usein niin äkillisiä ja rajuja tapahtumia, ettei potilasta yleensä onnistuta pelastamaan. Ensimmäinen aivovaltimon pullistuman repeytyminen voi myös olla tappava. Aivovaltimon pullistumia voi olla, vaikka ei sairastaisikaan sepelvaltimotautia. Näistä oireettomista uhista eivät kantajat aina tiedä.

– Erilaisia kasvaimia sairastavien potilaiden äkkikuoleman syyksi paljastuu ruumiinavauksessa usein kasvaimen leviäminen verisuonistoon. Tupakoijan keuhkosyöpä kätkeytyy yskän taakse ja havaitaan vasta kun kasvaimen haurastama keuhkovaltimo repeää ja aiheuttaa verensyöksyn. Myös pahanlaatuinen mahalaukun kasvain voi aiheuttaa tappavan verenvuodon.

Sydänlihaksen sairaudesta johtuvat rytmihäiriöt

Kardiomyopatia tarkoittaa sydänlihaksen rakenteellista sairautta. Hypertrofinen kardiomyopatia on geneettisesti periytyvä sairaus, jossa sydämen seinämät paksuuntuvat ja jäykistyvät. Tila ei yleensä ole hengenvaarallinen, ja jos tauti diagnosoidaan ajoissa, siihen on olemassa helpottavaa hoitoa ja lääkitystä. Hypertrofisen kardiomyopatian aiheuttamat rytmihäiriöt saattavat myös olla kohtalokkaita ja aiheuttaa sydänäkkikuoleman.

– Dilatoiva kardimyopatia laajentaa ja heikentää sydäntä. Sen tausta on epäselvä. Osin voi olla geneettistä alttiutta, mutta myös tulehdukset ja verenpainetauti ja usein alkoholin liiallinen käyttö saattavat vaurioittaa sydäntä. Alkoholin aiheuttamassa sydänlihassairaudessa sydän ensin kasvaa ja rasvoittuu, ja sen vasen kammio paksuuntuu. Tila saattaa edetä dilatoivan kardiomyopatian suuntaan mahdollisesti tulehduksiin liittyen, jolloin vähitellen seinämät alkavat antaa myöten, ja sydän laajenee, veltostuu ja pumppausteho heikkenee. Kun sydän laajenee merkittävästi, sähköisen impulssin kulku hidastuu, ja impulssi voi käynnistää kuolemaan johtavan rytmihäiriön. Varsinaista parantavaa hoitoa ei dilatoivaan kardiomyopatiaan ole. Elintapojen parantaminen ja mahdollisen alkoholinkäytön lopettaminen voivat antaa lisäaikaa.

– Sydämen läppäviat, joita ei aina heti elämän aikana huomata, johtuvat usein kardiomyopatiasta. Viat voivat erityisesti alkoholinkäytön jälkeen tai rasituksessa provosoida äkkikuoleman. Aortan ahtauma on merkittävin vaarallinen läppävika. Myös mitraaliläpän prolapsi johtuu usein sydämen rakennemuutoksesta. Mitraaliläpän rengas voi olla niin laajentunut, ettei läppä enää sulje kammion ja eteisen välistä aukkoa. Läpän pettäessä nopeasti saatu apu voi pelastaa hengen.

Sepelvaltimotaudin sosiaaliset taustatekijät

Tyypillisin sepelvaltimotautipotilas on keski-ikäinen, moniongelmainen, tupakoiva ja runsaasti alkoholia käyttävä ylipainoinen mies, jolla on kaikin tavoin epäterveelliset elintavat. Infarktipotilaan suusta löytyy usein myös uskomattoman huonokuntoiset hampaat. Suussa voi olla lahoavia hampaan tynkiä ja märkäpesäkkeitä. Tämä vaikuttaa yleiskuntoon, ja yhä suuremmalla varmuudella myös sepelvaltimotaudin kehittymiseen.

Karhunen kertoo, että hänen hammaslääkäriveljensä hämmästyi tajutessaan, kuinka huonossa kunnossa kansan hampaisto voi olla. Yksityislääkäreillä on maksavia asiakkaita, joitten hampaisto on kohtuullisessa kunnossa. Köyhemmälle väelle ainakin proteettinen hoito on usein liian kallista. Suu jää muutenkin helposti hoitamatta, koska julkisella puolella saattaa olla vaikea saada hammaslääkäriaikaa päivystystapauksia lukuun ottamatta. On tutkittu ja tunnustettu fakta, että alempiin tuloluokkiin kuuluvien kansalaisten eliniän odote on huomattavasti muita lyhyempi. Suuri osa tästä ennenaikaista kuolleisuudesta selittyy sepelvaltimotaudilla, joka olisi ehkäistävissä elintapojen muutoksella ja hoidon, myös hammashoidon, paremmalla saatavuudella.

– Kun avauspöydällä makaa infarktipotilas tyypillisimmillään, tulee mieleen, että tässäkin tapauksessa henki olisi ehkä pelastettu aikanaan toteutetulla hammashoidolla. Kyseessä on keski-ikäinen suomalainen mies. Hän ei ole sydäntautinsa takia koskaan ollut ihan niin sairas, että olisi mennyt lääkäriin. Hän kärsii ja ottaa ehkä vähän viinaa ja särkylääkettä, tupakoi ja toivoo parasta. Hammaslääkäriin hän ei mene, etenkään kun kunta ei palvelua tarjoa ja yksityinen on liian kallis. Kuolema on ”yllättävä” – ja kuitenkin niin ennustettavissa.

Kelpaako hoito?

– Sepelvaltimotaudin ja ennenaikaisen kuoleman ehkäisemiseksi kannattaisi myös hoitaa verenpainetauti, lopettaa tupakointi ja alentaa kolesterolitasoa. Tätäkin merkittävämpi tekijä on kuitenkin hoitaa piilevät tulehdukset. Kolesterolilääkitystä monet vierastavat mahdollisten sivuvaikutusten takia. On muistettava, että näillä statiineilla on myös myönteisenä sivuvaikutuksena sepelvaltimon rasvapesäkkeen tulehdusta alentavia ominaisuuksia. Tämä voi olla jopa merkittävämpi tekijä kuin kolesterolitason laskeminen. Myös sydämentahdistinta monen potilaan on vaikea aluksi hyväksyä, vaikka se takaisi rytmihäiriöistä kärsivälle turvallisen mielen.

– Äkkikuoleman vaarassa ovat myös vaihdevuodet ohittaneet naiset. Kun estrogeeni-hormonin antamaa suojaa sepelvaltimotaudilta ei enää ole, naiset sairastuvat siinä kuin miehetkin. Naisilla tauti voi kehittyä pitkälle salakavalan vähäoireisena. Sepelvaltimoista voi 40 prosenttia olla tukkeutunut ilman että esiintyy tyypillisiä rintakipuja. Voi olla lieviä epämääräisiä tuntemuksia, niska- ja hartiakipuja, joita ei osata tulkita sydänperäisiksi. Jos epäilyttäviä tuntemuksia on, sepelvaltimot pitäisi varjoainekuvata. Hormonikorvaushoito voi suojata jonkin aikaa, mutta siinäkin on omat riskinsä.

Periytyykö sepelvaltimotauti – entä onko siihen rokote?

Karhunen on tutkimusryhmineen selvittänyt Sydäntutkimussäätiön tuella 1990-luvun loppupuolelta asti sydänäkkikuoleman hankittuja ja geneettisiä riskitekijöitä. Tutkimuksissa on todettu, että alle 50-vuotiaana äkilliseen sepelvaltimotukokseen kuolleilla miehillä on usein ollut geneettinen alttius tukosten muodostumiseen. Heidän kohdallaan sairaus ei ole itse hankittu epäedullisilla elintavoilla, eikä vaaraa osata ennakoida. Karhusen tutkimusryhmä on tehnyt merkittäviä löydöksiä näiltä vainajilta kerätyistä sepelvaltimonäytteistä.

– Verihiutaleiden pinnalla olevissa reseptoreissa esiintyy geneettistä vaihtelua. Näillä potilailla on osa niistä reseptorigeeneistä, jotka ohjaavat sellaisten reseptorien rakentumista, jotka ovat tyypiltään hanakoita takertumaan ja muodostamaan veritulppia. Nämä genotyypit ovat kasaantuneet alle 50-vuotiaille miehille. Mitä nuorempana kuolee sepelvaltimotautiin, sitä todennäköisempää on, että kyseessä on geneettinen alttius, jossa verihiutaleilla on taipumus muodostaa veritulppia. Tupakointi on osoittautunut tässä yhteydessä merkittäväksi riskitekijäksi, koska se lisää verihiutaleita toisiinsa liimaavan fibrinogeenin tuotantoa.

Sepelvaltimon seinämän rasvapesäkkeen repeämä ja siihen kehittynyt tulppa on se keskeinen tapahtuma, joka aiheuttaa sydäninfarktin. Tätä tapahtumaa edesauttavat tai suojaavat elintavat ja edellä mainitut geneettiset tekijät. Nykyisin pidetään selvänä, että repeämän taustalla on tulehdus, jonka luonteesta tutkijoilla on erilaisia käsityksiä. Karhusen tutkimusryhmä sai käyttöönsä sydäninfakrtipotilaiden sepelvaltimoiden pallolaajennuksissa pois imettyjä sepelvaltimon veritulppia ja suonten seinämistä irrotettua sakkaumaa, jotka tavallisesti heitetään roskiin. Tästä materiaalista löytyi samojen bakteerien kannan dna:ta, joita yleisesti esiintyy suun ja hampaiden tulehduspesäkkeissä.

– Tähän tulehdusperäiseen sepelvaltimotautiin saatetaan tulevaisuudessa kehittää jopa taudin estävä rokote, jolloin radikaalin leikkaushoidon tarve vähenisi – ellei ennalta ehkäisevällä tulehdusten hoidolla saavuteta tuloksia, Karhunen ennakoi.

Kiehtova ammatti

Karhunen kertoo, että hänen uravalintaansa ja kiinnostukseensa sydänsairauksiin vaikutti isän kohtalo. Tämä oli suomalaisen miehen perikuva: hampaat oli huonot, lääkäriä hän vierasti, tupakoi, oli ylipainoinen – ja kuoli 41-vuotiaana kolmanteen sydäninfarktiin. Tämä oli pojan lapsuusajan suurin trauma.

– Oikeuslääketiede on ala, jossa voimakkaasti korostuu yhteiskunnallisuus ja avautuu näköala yhteiskunnassa tapahtuville muutokselle. Hoitoon hakeutumattomuus on edelleen suuri ongelma, johon tietysti liittyy hoidon saatavuus.

Äkkiseltään patologin työ voi kuulostaa karulta, mutta imago on kyllä viime vuosina muuttunut, Karhunen arvelee.

– Eihän tarvitse muuta kuin avata televisio, ja joka kanavalta löytyy oikeuslääkäri tutkimassa dna-näytteitä, joiden perusteella rikokset selviävät. Ammattikunnalla alkaa olla sankarin gloriaa tieteentekijöiden kärkihahmoina. Harva ammattikunta pystyy lukemaan vähän väliä iltapäivälehdistä sankariteoistaan.

Komea lähtö

Karhunen muistelee kuulleensa, kuinka joku eläkkeellä olevien kardiologien ryhmä porhalsi kevättalven hangilla Lapissa. Lasketeltiin isompia ja pienempiä mäkiä ja nautittiin elämästä. Joku huimapää viiletti aika vauhtia alas rinnettä, ja hups, keikahti nenälleen. Siinä vähän vahingoniloisina mentiin moitiskelemaan uskalikkoa.

Kumma kyllä reipas hiihtäjä ei nauraen tervehtinyt toisia, vaan oli ihan hiljaa. Hänet havaittiin kuolleeksi. Mihinkään ei ollut sattunut, luita ei ollut murtunut. Hänen päivänsä vaan olivat päättyneet. Sydän oli pysähtynyt. Surun ja hämmennyksen laannuttua itse kukin mietti mielessään, että jos loppunsa saisi valita, niin juuri tällainen se olisi: kärsimättä, kivutta, hyvällä mielellä, nopeasti.

Valinta ei kuitenkaan ole ihmisten omassa vallassa. Surullista on ajatella niitä sairaita ikäihmisiä, joitten on pakko sinnitellä yksin kotonaan tietäen, että loppu on odotettavissa, ja se on kohdattava yksin. Pekka Karhunen muistelee, kuinka vielä sukupolvi sitten ainakin maaseudulla kolmen polven perheissä syytingille jääneillä vanhuksilla oli vaarinpirteissään aina apu lähellä. Näitten aikojen perään on turha haikailla. Kuitenkin olisi toivottavaa, että ikääntyvillä ihmisillä olisi kunnon heiketessä mahdollisuus siirtyä hoiva- tai seniorikoteihin. Noutajan vartoilu yksin yksiössä tuntuu aika rankalta kohtalolta.