Johtumishäiriöt

Sydämen johtumishäiriöt on helppo ymmärtää, kun tuntee sähkösignaalin normaalin kulun sydämessä ja rakenteet, joita myöten sähkö johtuu.

• Kammionsisäiset johtumishäiriöt
  • Oikea haarakatkos (RBBB)
  • Vasen haarakatkos (LBBB)
• Eteis-kammiojohtumisen häiriöt

Kammionsisäiset johtumishäiriöt

Kammionsisäisiä johtumishäiriöitä ovat oikea ja vasen haarakatkos ja haarakekatkokset. Ne liittyvät moniin sydänsairauksiin, mutta voivat olla myös itsenäisiä. Haara- ja haarakekatkokset aiheuttavat kullekin luonteenomaisen EKG-muutoksen. Kammionsisäiset johtumishäiriöt eivät sellaisenaan johda hidaslyöntisyyteen. Vaikka muutos olisi merkityksetön, tieto siitä voi olla hyödyllinen myöhemmin arvioitaessa akuuttien oireiden vuoksi otettujen EKG-löydösten merkitystä.

Oikea haarakatkos (RBBB)

Oikeassa (oikeanpuoleisessa) haarakatkoksessa (engl. right bundle branch block, RBBB) Hisin kimpun jälkeisen johtoradan oikea haara ei johda sähköä. Kammioiden sähköinen aktivaatio kulkee vasemman haaran kautta. Sähkö johtuu oikean haaran normaalisti huoltamalle alueelle kiertoteitä, mutta viive on niin vähäinen, ettei se aiheuta toiminnallista muutosta kammioiden supistumiseen eikä oireita.

Oikea haarakatkos todetaan tyypillisesti keski-ikäisellä henkilöllä terveystarkastuksessa tai muusta syystä otetussa EKG:ssa. Tällöin se on yleensä merkityksetön. Se voi myös liittyä moniin sydänsairauksiin. Silloin sen merkitys määräytyy perustaudin mukaan.

Aluksi oikea haarakatkos voi olla toiminnallinen siten, että normaalin leposykkeen aikana haaran johtavuus on riittävä ja EKG normaali, mutta sykkeen tihentyessä esimerkiksi rasituskokeen aikana QRS-heilahduksen muoto muuttuu haarakatkokselle tyypilliseksi.

Vielä vähämerkityksellisempi on osittainen oikea haarakatkos (engl. partial right bundle branch block, pRBBB), joka voi mennä normaalivaihtelun piiriin. Se voi liittyä eteisten väliseinän aukkoon (ASD), joten sydämen kuuntelu tälle vialle tyypillisen sydänäänilöydöksen sulkemiseksi pois on paikallaan.

Vasen haarakatkos (LBBB)

Vasemman haarakatkoksen (engl. left bundle branch block, LBBB) syynä on johtoradan vasemman haaran toimimattomuus. Taustalla on usein sydänsairaus tai kohonnut verenpaine, joten mahdollisten oireiden tiedustelu, verenpaineen mittaukset, sydämen kliininen tutkimus ja ultraäänitutkimus ovat tarpeen.

Johtoradan vasen haara on suurempi kuin oikea, joten hidastuneesta sydänlihaksen aktivaatiosta voi olla toiminnallista haittaa: vasen kammio supistuu epäjärjestyksessä, jolloin pumppaustoiminta heikkenee. Tämä on merkityksellistä sydämen vajaatoiminnassa kammion toiminnan ollessa muutenkin huono. Vasen haarakatkos onkin tuolloin aihe harkita laitehoitoa (vajaatoimintatahdistin), joka pyrkii palauttamaan järjestäytyneen pumppausliikkeen.

Ilman sydämen vajaatoimintaa esiintyvä vasen haarakatkos ei vaadi tahdistin- eikä muuta erityistä hoitoa sen lisäksi, mitä taustasyyn hoito edellyttää.

Vasen haarakatkos tekee mahdottomaksi arvioida sydänlihaksen hapenpuutetta rasituskokeen EKG-muutosten perusteella. Tällöin on syytä käyttää muita menetelmiä, kuten isotooppirasitusta (sydänlihaksen perfuusion gammakuvausta).

Vasen haarakatkos voi aluksi olla toiminnallinen eli sykkeestä riippuva: rauhallisen sykkeen aikana johtoradan haara ”jaksaa vetää”, mutta sykkeen kiihtyessä haarakatkos tulee esiin. Johtumistavan muutos ja siihen liittyvä vasemman kammion supistushäiriö voidaan aistia epämiellyttävänä rasitustuntemuksena, joka saatetaan sekoittaa angina pectoris -oireeseen.

Johtumishäiriö voi rajoittua vasemman haaran jompaankumpaan alahaaraan, jolloin puhutaan haarakekatkoksista eli hemiblokeista: vasemman etuhaarakkeen katkos (engl. left anterior hemiblock, LAHB) ja vasemman takahaarakkeen katkos (engl. left posterior hemiblock, LPHB). Niiden syyt ovat samat kuin koko vasemman haaran katkoksessa. Haarakekatkoksilla ei itsenäisesti esiintyessään ole toiminnallista merkitystä.

Eteis-kammiojohtumisen häiriöt

Eteis-kammiojohtumisen häiriöt eli AV-johtumisen häiriöt (eteis-kammiokatkokset eli  AV-katkokset eli AV-blokit) jaetaan vaikeusasteen mukaan kolmeen ryhmään.

Ensimmäisen asteen AV-katkoksessa johtuminen eteisistä kammioihin on hidastunut, mikä näkyy EKG:ssa pidentyneenä PR- eli PQ-aikana (yli 0,2 sekuntia eli 200 millisekuntia) (ks. Sydämen sähköinen toiminta). Jokaista eteisaktivaatiota (P-aalto) seuraa kammioaktivaatio (QRS-kompleksi). Tila ei yleensä aiheuta oireita, ellei PQ-aika ole huomattavan pitkä (esimerkiksi yli 300 millisekuntia), jolloin eteissupistus ajoittuu epätarkoituksenmukaisesti ja sydämen pumppausteho voi heikentyä, etenkin jos se on muutenkin häiriintynyt.

Ensimmäisen asteen AV-katkos ei yleensä vaadi muuta hoitoa kuin varovaisuuden johtumista hidastavien lääkkeiden (beetasalpaajat, sydänvaikutteiset  kalsiuminestäjät, digoksiini, rytmihäiriölääkkeet) käytössä tai niiden välttämisen. Tahdistinhoitoa ei tarvita, ellei hyvin pitkä PQ-aika aiheuta toiminnallista haittaa. Toinen tahdistinhoidon aihe voi olla laajempi, täydellistä eteis-kammiokatkosta enteilevä johtumishäiriö, niin sanottu trifaskikulaariblokki eli kolmen haaran katkos: pitkä PQ-aika, RBBB ja LAHB tai LPHB.

Toisen asteen AV-katkoksessa kaikki eteisherätteet eivät mene perille kammioihin. Sitä on kahta tyyppiä:

• Mobitz 1 eli Wenckebach
• Mobitz 2

Mobitz 1 -katkoksessa johtuminen on hidastunut eteis-kammiosolmukkeen tasolla. Ilmiö voi olla toiminnallinen eli johtua korostuneesta parasympaattisesta (vagaalisesta) aktiivisuudesta esimerkiksi urheilijoilla. Tyypillistä on, että EKG:n PQ-aika pitenee asteittain, kunnes yksittäinen lyönti jää johtumatta ja siis kammiolyönti jää väliin. Mobitz 1 -katkos on oireeton tai aiheuttaa pulssin lievän epäsäännöllisyyden tuntemusta. Tahdistinhoitoa ei tarvita.

Mobitz 2 -tyyppinen toisen asteen eteiskammiokatkos on vakavampi. Siinä johtumishäiriö on yleensä eteis-kammiosolmukkeen jälkeisessä johtoradassa (niin sanottu distaalinen katkos). Tila liittyy yleensä sydänsairauteen. Osa eteislyönneistä jää johtumatta kammioon ilman että PQ-aika edeltävästi muuttuu. Poisjääneiden kammiolyöntien määrästä riippuen aiheutuu vaihtelevan asteista hidaspulssisuutta. Mobitz 2 -katkos saattaa hidaslyöntisyyteen liittyvän oireistonkin vuoksi vaatia tahdistinhoitoa, ja se ennakoi täydellistä eteis-kammiokatkosta, joten vähäoireisillekin suositellaan tahdistinta.

Kolmannen asteen AV-katkosta kutsutaan myös täydelliseksi AV-katkokseksi (”totaaliblokki”). Johtorata eteisten ja kammioiden välillä on täysin poikki. Kammiot toimivat hitaan korvausrytmin (tyypillisesti noin 30/min) varassa, joka ei riitä verenkierron ylläpitoon, vaan seuraa väsymystä, huimausta ja tajunnanmenetyksiä. Tahdistimen asennus viipymättä on tarpeen.