Hoitotapa valitaan yksilöllisesti

Ohitusleikkaukset eivät ole ”katoavaa kansanperinnettä” sepelvaltimotaudin hoidossa, vaan niitä tarvitaan ehdottomasti pallolaajennusten rinnalla silloin kun lääkehoito ei enää riitä.

– Omenista ja appelsiineista ei voi sanoa kumpi on parempi, niitä molempia kannattaa pitää tarjolla, tiivistää sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri Jarmo Gunn, joka on väitöskirjassaan tutkinut ohitusleikkauksia ja pallolaajennuksia sepelvaltimotaudin hoitokeinoina.

Pallolaajennustekniikoiden kehittyes­sä arveltiin jo jonkin aikaa, että ohitusleikkaukset raskaampina toimenpiteinä jäisivät lähes kokonaan historiaan. Toisin on käynyt. Molemmille toimenpiteille on yhä sijansa ja käyttötilanteensa. Ohitusleikkaus­ten määrässä näyttäisikin olevan lievää nousua.

Jarmo Gunn tarkasteli väitöstutkimuk­sessaan sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen läpikäyneitä henkilöitä 3–5 vuoden kuluttua toimenpiteestä. Noin 3 500 potilaan tiedot ovat peräisin länsirannikon sairaaloista Turusta, Vaasasta ja Oulusta. Leikkaustuloksissa ei ollut juuri mitään eroa.

– Ohitusleikkauskirurgia on pitkälti standardoitua eli tietyt toimenpiteet tehdään orjallisesti lähes samalla tavalla kaikissa sairaaloissa ja leikkaavasta kirurgista riippumatta. Tutkimuksemme perusteella sepelvaltimoiden ohitusleikkaus vaikuttaisi tuovan pitkäaikaisemman hoitotuloksen kuin pallolaajennus. Uusintatoimenpiteitä tarvitaan ohitusleikkauksen jälkeen harvemmin kuin pallolaajennuksissa. Tämä pätee myös erityisryhmillä kuten verenohennuslääkitystä käyttävillä eteisvärinäpotilailla. Yli 80-vuotiaillakin eliniän ennuste on samanlainen molempien toimenpiteiden jälkeen. Toisaalta vanhuksilla tulokset selittyvät pitkälti huonokuntoisempien potilaiden valikoitumisella pallolaajennushoitoon, Gunn selvittää.

Kumpi valitaan?

Kardiologit ja sydänkirurgit ovat samaa mieltä siitä, että molemmilla menetelmillä on paikkansa.

– Olen itse kiinnostunut tästä eri toimenpiteiden vertailusta lähinnä laaduntarkkailunäkökulmasta. Meidän on tärkeää tietää mitä tehtiin ja tehtiinkö se oikeille ihmisille? Näitä asioita tutkimalla voimme kehittää sepelvaltimotautia sairastavien hoitoa tulevaisuudessa, toteaa Gunn.

Käytännössä valinta hoitomuodon välillä on monisyinen. Ohitusleikkaus on suuri ja vaativa toimenpide, johon valittavan potilaan on kestettävä toimenpiteen rasitukset. Sen suoma parempi ennuste, pitkäaikaisempi hyöty ja oireiden vähäisempi uusiminen pitävät kuitenkin sisällään suuremman varhaisen vaiheen sairastavuuden ja kuolleisuuden. Toipuminen­ ohitusleikkauksesta vie luonnollisesti enemmän aikaa kuin pallolaajennuksen jälkeinen kuntoutuminen.

– Jos potilaan sepelvaltimotauti on lievä, eli ahtaumia on 1–2 suonessa, ei ohitusleikkauksen riskejä välttämättä kannata ottaa, vaan hoitomuodoksi soveltuu hyvin pallolaajennus. Kaikilla pallolaajennuksen saaneilla oireet eivät kuitenkaan pysy poissa pitkää aikaa ja toimenpide voidaan joutua uusimaan. Monimutkaisemmassa taudissa, jossa ahtaumia on enemmän, parempi tulos saavutetaan usein ohitusleikkauksella, jos potilas on muuten sellaisessa kunnossa, että leikkauksen suuremmat lyhyen ajan riskit voidaan ottaa. Kyse on pitkälti todennäköisyyksien laskelmoinnista. Diabetespotilailla ohitusleikkaus näyttäisi olevan suositeltavampi, tämä alkaakin olla nykyisin hoitoprotokolla esimerkiksi Yhdysvalloissa.

Voidaanko aivoinfarktiriskiin vaikuttaa?

Suuriin sydäntoimenpiteisiin liittyy aina jälkeenpäin kohonnut aivoinfarktin riski. Pallolaajennuksessa se on noin prosentin suuruinen, ohitusleikkauksissa 1–2 prosenttia. Ohitusleikkauksen suurempiin jälkitapahtumiin vaikuttaa se, että verisuonistoa käsitelleen siinä enemmän, jolloin verihyytymiä lähtee helpommin liikkeelle ja ne voivat päätyä myös aivoihin.

Aiemminkin on epäilty verituotteiden eli ohitusleikkauksen yhteydessä annettujen luovutettujen punasolujen, verihiutaleiden ja veriplasman annostelun lisäävän aivoinfarktin riskiä.

– Tämä varmistui tutkimuksessani. Verituotteita tarvitaan korvaamaan menetettyjä soluja ja hyytymistekijöitä eli niitä on tietenkin annettava vuotaville potilaille, mutta varmuuden vuoksi lisäverta ei kannata antaa, jos erityisiä syitä ei ole. Mitä enemmän ja mitä useampaa verituotetta annetaan, sitä suurempi on aivoinfarktin riski, selvittää Jarmo Gunn.

Kuka tarvitsee tiukempaa jälkiseurantaa?

Sekä pallolaajennusten että nykyisin myös ohitusleikkausten jälkeen potilas kotiutuu nopeasti ja jää huonoissa tapauksissa nopeasti omilleen, ellei perusterveydenhoito onnistu saamaan hänestä koppia, pääse seuraamaan hänen toipumistaan ja puuttumaan tilanteeseen tarvittaessa. Leikkaus tai pallolaajennus ei tuo kaikille automaattisesti uutta alkua ja parempaa elämänlaatua.

– Osa ohitusleikkauspotilaista kaipaisi varmaankin tiukempaa jälkiseurantaa. Monilla potilailla huonontunut elämänlaatu nimittäin ennakoi myöhempiä sydän- ja aivoinfarkteja sekä kuolemia jo ennen kuin potilaalla on sairaalahoitoa­ vaativia sydänoireita. Elämänlaadun muutokset voisivat toimia seulontamenetelmänä riskipotilaiden tunnistamiseksi ohitusleikkauksen jälkeen, Gunn pohtii.

Sepelvaltimotaudin hoidossa 
lääkkeet kehiin ensimmäiseksi

Sepelvaltimotaudin perushoito on edelleen lääkehoito. Tehokkaalla lääkehoidolla voidaan ehkäistä ja osittain korjatakin valtimonkovettumatautiin liittyviä muutoksia eli ­sepelvaltimoahtaumia, ja ehkäistä suonta tukkivien hyytymien syntyä.

– Vakaassa sepelvaltimotaudissa ohitusleikkausta tai pallolaajennushoitoa tarvitaan vain silloin kun lääkkeistä huolimatta rintakipuoireita ilmenee häiritsevästi tai tauti arvioidaan niin hankalaksi, että ­pallolaajennus tai ohitusleikkaus parantaa taudin ennustetta. Tällöin valinta ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen välillä perustuu pääosin sepelvaltimotaudin vaikeusasteeseen ja toimenpiteiden riskiin. Usein molemmat hoitovaihtoehdot ovat kovin samanveroisia ja tuolloin potilaan mielipide on tärkeä, korostaa professori, kardiologian ylilääkäri Juhani Airaksinen Tyksin Sydänkeskuksesta.

Yhä suurempi osa pallolaajennuksista tehdään nykyään päivystyksenä tai kiireellisesti uhkaavan sydäninfarktin ja sepelvaltimotautikohtauksen takia. Joka tapauksessa kussakin tapauksessa pyritään potilaalle valitsemaan hänen kannaltaan paras hoitovaihtoehto.

Vuonna 2013 tehtiin Suomessa noin 10 500 pallolaajennustoimenpidettä ja yli 1 700 ohitusleikkausta.