Millainen hyytymislääke minulle?

Kuka tarvitsee veren hyytymisen estohoitoa ja miksi?

Ensinnäkin ne, joilla on ollut laskimoveritulppa tai keuhkoveritulppa. Ensimmäisen veritulpan jälkeen hoito kestää yleensä kuusi kuukautta. Myös tiettyjen leikkausten, esimerkiksi tekonivelleikkausten, jälkeen kaikki potilaat tarvitsevat veritulppien ehkäisyyn jonkin aikaa antikoagulaatio- eli hyytymislääkehoitoa.

Pysyvää hyytymislääkehoitoa tarvitsevat potilaat, joilla on niin sanottu mekaaninen tekoläppä.

Kaikkein yleisin syy hyytymislääkkeiden käyttöön on kuitenkin sydämen rytmihäiriö, eteisvärinä. Eteisvärinään liittyy selvä aivoinfarktin riski ja siksi valtaosa eteisvärinäpotilaista tarvitsee veren hyytymisen estäjää.

Millainen on vanha hyytymislääke varfariini?

Marevan eli varfariini estää jo syntyneiden verihyytymien kasvua ja toisaalta uusien hyytymien syntymistä. Marevanin ansiosta elimistö pääsee siivoamaan tarpeettomat hyytymät verisuonista ilman kohtalokkaita seurauksia.

Eteisvärinässä lääke estää sydämen sisäisten hyytymien syntymistä. Toisin sanoen: kun hyytymiä ei synny, ne eivät myöskään lähde sydämen vasemmasta eteisestä liikkeelle ja tuki aivo- tai muita valtimoita. Eteisvärinäpotilaan aivoverenkierron häiriön riskiä Marevan-hoito pienentää kahdella kolmasosalla. Harvalla lääkkeellä on näin hyvä teho.

Lääkkeelle ei kuitenkaan ole vakioannosta. Se tarkoittaa sitä, että kunkin potilaan kohdalla on tasapainoiltava riittävän vaikutuksen ja liiallisen vaikutuksen välillä. Marevanin vaikutusta veren hyytymiseen mitataan INR-verikokeella. INR:n tavoitealue on yleensä 2-3. Jos INR painuu alle alarajan, on vaarana veritulpan synty; jos taas liian suureksi, kasvaa verenvuotojen vaara.

Marevanilla on myös lukuisia yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden ja luontaistuotteiden kanssa. Tummanvihreiden kasvisten sisältämä K-vitamiini on Marevanin vastavaikuttaja. Marevanin kanssa ei siis voi syödä ihan mitä huvittaa. INR-tasojen seuraaminen vie potilaan ja terveydenhuoltoväen aikaa ja on kunnalle kallista.

Toisaalta Marevanin K-vitamiinisidoksessa on hyväkin puolensa: Jos Marevania käyttävä potilas joutuisi äkkiseltään vaikkapa leikkauspöydälle, Marevanin vaikutus saadaan kumottua nopeasti ja helposti K-vitamiinilla tai hyytymistekijävalmisteilla.

Lääkemarkkinoille on tullut uudenlaisia hyytymislääkkeitä. Miten nämä uudet antikoagulantit eroavat Marevanista?

Dabigatraanin, apiksabaanin, edoksabaanin sekä rivaroksabaanin vaikutus veren hyytymisjärjestelmään on tarkempi, ja annos on aina vakio. INR-kontrolleja ei tarvita, eikä lääkkeillä ole yhteisvaikutuksia ravinnon kanssa. Niin ikään haitalliset yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa ovat vähäisemmät kuin Marevanilla.

Saako uusista antikoagulanteista Kela-korvausta?

Kyllä. Korkean tukosriskin eteisvärinäpotilas saa tätä nykyä Kelan peruskorvausta uudenlaisesta antikoagulantista myös ilman Marevan-kokeilua. Peruskorvaus on 35 prosenttia lääkkeen hinnasta ja korvaus koskee apiksabaania (Eliquis), dabigatraania (Pradaxa) sekä rivaroksabaania (Xarelto).

Pitkäaikaiseen lääkehoitoon eteisvärinässä vaaditaan lääkärin B-lausunto. Sydämen rytminsiirtoon liittyvän kolmen kuukauden hoidon korvauksen saa reseptimerkinnällä. Laskimo- ja keuhkoveritulpan jälkeen Kelan peruskorvausta saa enintään puoli vuotta.

Onko uusille antikoagulanteille hyytymisvaikutuksen kumoajaa?

Ei ole vielä, mutta tulossa on. Uutuuslääkkeiden kohdalla hyytymisen eston kumoaminen on toistaiseksi Marevania vaikeampaa. Jos potilas joutuu yllättäen vaikkapa tapaturmaan ja leikkauspöydälle, verenvuotoriski on usein suurempi uudenlaisen hyytymislääkkeen käyttäjällä kuin Marevan-potilaalla.

Miten toimitaan, jos uutta hyytymislääkettä käyttävällä on edessään leikkaus?

Siinä tapauksessa uudenlainen antikoagulantti keskeytetään riittävän varhain ennen leikkausta. Tauon pituuteen vaikuttavat käytetty lääke, munuaisten toiminta ja suunnitellun leikkauksen suuruus. Jos aivohalvauksen riski eteisvärinäpotilaalla on niin iso, ettei hyytymislääkettä voida panna tauolle, potilaalle annetaan ennen leikkausta pienimolekyylistä hepariinia pistoksina.

Lääkärit tuntevat vielä huonosti uusien antikoagulanttien tauotukset ennen kirurgisia toimenpiteitä. Anestesiologeilla uusien hyytymislääkkeiden tuntemus on paremmin hallussa, mutta etenkin kirurgien ja perusterveydenhuollon lääkäreiden kannattaa perehtyä entistä tarkemmin uusien hyytymislääkkeiden tauotukseen ennen kirurgisia toimenpiteitä.

Toissa vuonna julkaistut eurooppalaiset hoitosuositukset on nyt suomennettu ja Sydänliitto on julkaissut uusien hyytymislääkkeiden käytöstä potilaskortin, jota mm. apteekit jakavat.

Milloin Marevan-potilaan kannattaa harkita lääkkeen vaihtoa uudenlaiseen hyytymislääkkeeseen? Kenelle taas uudet hyytymislääkkeet eivät sovi?

Vaihtoa kannattaa harkita, jos Marevan-potilaan INR-arvot heittelehtivät jatkuvasti yli tai alle viitearvojen. Silloin mennään vuoristorataa: Marevan on milloin alitehoinen ja milloin ylitehoinen.

Vaikea munuaisten vajaatoiminta on este uusien hyytymislääkkeiden käytölle. Uutuuslääkkeet eivät myöskään sovi niille, joilla on sydämessään mekaaninen tekoläppä. Ennen antikoagulantin aloitusta on myös hoidettava kuntoon anemia ja korkea verenpaine.

Asiantuntijoina LT, erikoislääkäri Minna Ilmakunnas, AK-poliklinikka, Hyytymishäiriöyksikkö, HUS sekä ylilääkäri Mikko Syvänne, Sydänliitto.

 Hannele Sinisalo, 66, Lempäälä: Lääkärit eri mieltä tauotuksesta

– Minulla on eteisvärinä ja käytin jonkin aikaa Marevania tukosten estoon. INR-arvoni heittelehti kuitenkin niin hurjasti, että kun markkinoille tuli uudenlainen antikoagulantti, dabigatraani, siirryin siihen, vaikka kallis lääkehän se on.

Olen huomannut, että dabigatraani on vieläkin aika tuntematon lääke lääkärikunnalle. Lääkäreillä kun tuntuu olevan varsin erilaiset tiedot muun muassa lääkitystaukojen pituudesta silloin, kun minunlaiseni potilas pitää leikata.

Polveni tähystettiin yksityisellä pari vuotta sitten, ja silloin dabigatraani tauotettiin neljäksi vuorokaudeksi. Toimenpide tehtiin selkäydinpuudutuksessa. Kuluvan vuoden tammikuussa minulta leikattiin fisteli, ja silloin tauotus meni eri tavalla: Sain ensin ohjeeksi lopettaa dabigatraani kaksi päivää ennen operaatiota, mutta kun ihmettelin tätä hoitajalle ääneen ja kerroin, että aiemmin tauko oli neljä päivää, hän päätyi kolmen päivän taukoon. Toimenpidettä aloitettaessa anestesialääkäri kuitenkin sanoi, ettei tuo kolmen päivän tauko ollut riittävä ja teki toimenpiteen nukutuksessa.

Fistelin hoitoa jatkettiin maaliskuussa yliopistollisessa sairaalassa. Esikäynnillä kirurgin tauotusohje oli 3 päivää ja anestesialääkärin ohje 2–3 päivää. No, lopulta päädyttiin kolmen vuorokauden taukoon ennen leikkausta. Leikkaussalissapa toinen anestesialääkäri mielsi, ettei spinaalipuudutukseen ruveta, sillä tauon olisi pitänyt olla viikon mittainen. Ja taas minut nukutettiin.

Hämmentävää! Mielelläni minä potilaana ottaisin vastaan parhaan ja vaarattomimman hoidon, mutta kun lääkärit ovat näin epävarmoja lääkkeen tauotuksesta, olen alkanut huolestua: Olenko turvassa, kun minut seuraavan kerran leikataan?

Erikoislääkäri Minna Ilmakunnaksen kommentti:

Dabigatraanin tauotuksesta on toki olemassa lääkäreille selkeät ohjeet. Ne löytyvät myös lääkkeen valmisteyhteenvedosta. Lääketauon pituuteen vaikuttaa suunnitellun leikkauksen suuruus ja leikkaukseen liittyvä vuotoriski. Koska dabigatraani poistuu elimistöstä munuaisten kautta, tauon pituuteen vaikuttaa myös potilaan munuaisten toiminta.

Leikkausta edeltävä tauko on yleensä 2 vuorokautta pienissä toimenpiteissä ja 4 vuorokautta isoissa leikkauksissa. Potilailta, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai jotka ovat iäkkäitä tai pienipainoisia, suositellaan tarkistamaan veren dabigatraanipitoisuus ennen leikkausta.