Olen 82-vutias monisairas mies. Sairastan vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sekä minulla on krooninen flimmeri, sydämen tahdistin ja munuaisten vajaatoiminta. Lääkitys bisoprol 5mgx2, Ormox10mgx2, digoxin 0,0625 mg:2 x1, Furesis 500mg x1, päivällä furesis 250mg+125mg. Verenohennuslääkitys lopetettiin, sillä sain akuutteja verenvuotoja. Sairaalasta kotiuduttuani digoxin puolitettiin, eikä sille ole perusteluja. Tällä hetkellä otan digoxin siis 0,0625 mg:2. Aiemmin meni kokonainen tabletti. Huomaan, että aiemmin hyödyin lääkkeestä. Nyt tk-lääkäri suosittelee bisoprololin vähentämistä, pulssini on vaihteleva päivittäin 61-65 luokkaa. Tk-lääkäri haluaisi pulssini olevan 80-90. Itse en pidä niin korkeasta pulssista. Furesista ei ole titrattu vaikka epikrisissä niin sanotaan. Ennen keskussairaalaassa oloani Furesis päiväannos oli 250 mg. Anemia parantui ja hb saatiin nostettua 107. Vajaatoimintakin parani ja pyysivät furesiksen titrausta. Paino on n. 57 kg- 57,4kg. Krea oli 147. Kalium 3.9 ja natrium 141. Ace-estäjää ei ole eikä muita sydämen pumppausta tehostavia, sillä tk-lääkäri perustelee, että munuaisarvo nousee ja munuiaset eivät kestäisi. Olisiko syytä ottaa kokonainen digoxin 0,0625 mg x 1 ja eikä vähentää bisoprololia ja tarkistaa furesis annos?
07/09/2017
Oikea lääkitys iäkkäälle
Vastaus
Ikääntyminen aiheuttaa haasteita lääkehoidon toteuttamiselle. Lääkeaineiden aineenvaihdunta hidastuu, ja annoksia voidaan joutua muuttamaan totutusta paljon pienemmiksi. Monesti lääkkeitä ei edes ole tutkittu erittäin iäkkäillä, kuten 100-vuotiailla, tai tutkimuksissa on ollut mukana vain muutamia tätä ikäryhmää edustavia henkilöitä. Munuaisten vajaatoiminta on toinen ikääntyneen potilaan hoitoon merkittävästi vaikuttava seikka, sillä monet lääkkeet poistuvat munuaisten kautta.
Kysyjän mainitsema ”krea” eli kreatiniini on peräisin lihaksista, ja se poistuu munuaisten kautta. Kun munuaisten toiminta heikkenee, kreatinini-arvo nousee ja tätä käytetään munuaistoiminnan mittarina. Pelkkä yksi lukuarvo ei kerro koko totuutta. Erityisesti vanhuksilla lihasmassan vähentyessä kreatiniini-arvo saattaakin näyttää liian matalalta eli ”liian hyvältä”. Siksi munuaisten toimintaa arvioidaan laskukaavalla, jossa huomioidaan lisäksi potilaan ikä, sukupuoli ja paino. Tulos, glomerulusfiltraatio (GFR), kuvaa munuaisten toimintaa paljon paremmin. Kysyjä on kertonut kaikki kaavaan tarvittavat tiedot, ja hänen GFR-tuloksensa on 28 ml/min. Tämän perusteella potilaalla voidaan sanoa olevan vaikea munuaisten vajaatoiminta.
Digoxin®, eteisvärinän sykkeenhallintaan käytetty vanha lääke, on tyypillinen esimerkki munuaisten toiminnasta riippuvaisesta lääkkeestä. Jos Digoxinin poistuminen häiriintyy merkittävästi, potilas voi saada Digoxin-myrkytyksen, joka on hengenvaarallinen. Tyypillisessä tapauksessa iäkäs Digoxinia käyttävä potilas on sairastunut esimerkiksi vatsatautiin, jolloin elimistö on kuivunut ja munuaisten toiminta lakkaa äkillisesti, odottamatta. Munuaisten vajaatoimintaa sairastava henkilö voi käyttää Digoxinia, mutta annostelussa on noudatettava erityistä varovaisuutta. Säätämistä auttaa se, että Digoxin-lääkkeen pitoisuutta voi mitata verestä. Tässä tapauksessa neuvoisin, että potilaan ei pidä missään nimessä nostaa itsenäisesti Digoxin-annostaan.
Pysyvän eteisvärinän aikana syketaso on sinusrytmiä korkeampi, eikä ole perusteita pyrkiä laskemaan pulssia liian matalaksi lääkityksen avulla. Terveyskeskuslääkärin esittämä syketaso 80-90/min. on tavallinen eteisvärinäpotilaan leposyke. On kuitenkin hyvä muistaa, että joillakin potilailla syke saattaa nousta rasituksen aikana tarpeettoman korkeaksi, ja tuolloin tehokas beetasalpaajalääkitys, tässä tapauksessa bisoprololi, on tarpeen. Rasituksen aikaisesta sykenoususta saa helposti käsityksen mittaamalla sykettä esimerkiksi käytäväkävelyn tai porrasnousun aikana.
Kysyjän mainitsema ACE-estäjä (angiotensiinikonvertaasin estäjä) on sydämen vajaatoimintapotilaan peruslääke, jonka on todettu parantavan ennustetta myös iäkkäillä. Tämänkin käyttöä saattaa munuaisten toiminnanvajaus hankaloittaa. Kuitenkin siten, että pelkkä kreatiniini tai GFR-tulos ei pitäisi olla este lääkkeen käytölle. Oleellista on, vaikeutuuko munuaistoiminta siten, että veren kaliumarvo lähtee nousuun. Kysyjän kaliumtulos ei ole erityisen korkea, joten näillä tiedoin ACE-estäjälääkkeen yrittäminen ei ole poissuljettu mahdollisuus. Hoito kannattaa aloittaa pienin lääkeannoksin, ja monisairaalla iäkkäällä potilaalla mieluiten sairaalassa, jossa veren kaliumtasoa voi helposti mitata jopa päivittäin. Kysymyksessä ei kerrota, onko tällainen kokeilu kenties jo suoritettukin.
Eteisvärinään, ja usein myös merkittävään sydämen vajaatoimintaan, liittyy aivoverenkiertohäiriön vaara. Tämä aiheutuu sydämen sisälle mahdollisesti syntyvästä verihyytymästä, trombista. Trombia ehkäistään veren hyytymistä hidastavalla lääkityksellä, antikoagulantilla. Lääkityksen kääntöpuoli on verenvuodon riski. Tämäkin riski kasvaa ikääntyessä, ja munuaisten vajaatoiminnan myötä. Kysyjän tapauksessa on käynyt juuri näin, tärkeästä lääkkeestä on jouduttu luopumaan verenvuodon vuoksi.
Sekä verenvuotoon, että sydämen vajaatoimintaan voi liittyä elimistön rautavarastojen pieneneminen, joka pahentaa anemiaa. Raudan antaminen saattaisi parantaa vointia. Rauta kannattaa antaa tiputuksena eli infuusiona suoraan suonensisäisesti. Suun kautta tabletteina otetusta raudasta ei ole tutkimukseen perustuvaa näyttöä sydämen vajaatoimintapotilailla.
08/09/2017
Anna-Mari Hekkala