Olen syönyt ASA 100 mg ja clopidogrel 75 mg vuodesta 2006 sydäninfarktin jälkeen. Clopidogrel yritettiin lopettaa viiden vuoden päästä, koska kardiologian mukaan siitä ei ollut mitään hyötyä enää. Lopettamisen jälkeen tuli reilun kuukauden sisään sydäninfarkti, jossa pallolaajennuksen aikana kiersi hyytymiä runsaasti. Clopidogrel palautettiin lääkitykseeni. Vuoden päästä tästä sain kaksi pientä aivoveritulppaa, jolloin sain Marevanin. Eli kolmea veren hyytymislääkettä. Verenvuotoa ei ole ollut, mutta Marevanin tavoitetason 2-2,5 pitäminen on vaativaa. Huolestuttaa näin monen lääkkeen syönti näin pitkäaikaisesti eli voisiko esim. Asaa harkita pois jätettäväksi? Entä onko tullut uusia näitä ns. suoria antikoagulantteja, joita voisi käyttää clopidogrelin kanssa? Pääsisi Marevanista eroon. Toisaalta voiko näitä suoria antikoagulantteja ns. peruuttaa, jos sattuu onnettomuus?
28/05/2017
Huolestunut
Vastaus
Tavanomaisesti sepelvaltimon pallolaajennuksen jälkeen käytetään kahta verihiutaleiden takertumista ehkäisevää lääkitystä enintään vuoden ajan. Lääkkeet ovat asetyylisalisyylihappo (ASA) ja klopidogreeli (Plavix®) tai tikagrelori (Brilique®). Siten klopidogreelihoidon lopettaminen viiden vuoden käytön jälkeen oli tavallinen, suositusten mukainen toimi. Kysyjä sai kuitenkin uuden sydäninfarktin pian lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tämä viittaa siihen, että potilaalla on erityinen taipumus saada valtimoveritulppia, eikä tavanomainen lääkitys ole tässä tapauksessa riittävä.
ASA ja klopidogreeli evät juurikaan estä eteisvärinään liittyvää aivoinfarktia, siihen tarvitaan antikoagulanttilääkitystä, joka tässä tapauksessa on varfariini (Marevan®). Varfariinin annos on yksilöllinen ja siihen vaikuttavat monet tekijät, kuten muu lääkitys ja ravinnon K-vitamiini. Hyvän hoitotasapainon (INR-taso 2,0-3,0) ylläpitäminen voi olla vaikeata. Erityisen vaikeata se on, jos tavoitetaso on tätä kapeampi, kuten 2-2,5 kysyjän tapauksessa. Tässä tapauksessa vaativaan tavoitteeseen on pyritty, koska veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä on useita, ja tällainen yhdistelmälääkitys altistaa potilaan verenvuodoille.
Varfariinille on muitakin vaihtoehtoja, näitä uudempia lääkkeitä kutsutaan suoriksi antikoagulanteiksi. Uudempia lääkkeitä on tällä hetkellä markkinoilla neljä eri valmistetta. Jos potilaalla ei ole merkittävää munuaisten vajaatoimintaa tai sydämen mekaanista tekoläppää, toisenlainen antikoagulantti voisi myös tulla kyseeseen. Niiden etuna on, ettei tehoa mitata INR-kokeen avulla, vaan annostus on vakio. Tästä syystä myös lääkkeen vaikutus on tasainen. Kokemus näiden lääkkeiden käytöstä vuosien hoidossa yhdessä ASA:n ja/tai klopidogreelin kanssa on vielä vähäistä, ja tästä syystä tämän tyyppisessä tapauksessa varfariini on yleensä ensimmäinen kokeiltava valmiste. Suorille antikoagulanteille on kehitetty vasta-aineita. Näistä ensimmäinen, dabigatraanin (Pradaxa®) kumoava idarusitsumabi, on jo käytössä päivystyksissä. Kolmen muun lääkkeen vasta-aine on pitkällä kehitystyössä, mutta ei vielä vapaasti markkinoilla.
Tässä tapauksessa kysyjällä on selvästi tekijöitä, jotka edistävät veren liiallista hyytymistä ja siksi tarvitaan monimutkaistakin lääkehoitoa vakavien haittatapahtumien, sydäninfarktien ja aivoinfarktien, ehkäisemiseksi. Koska uusiakin lääkkeitä on saatavilla, lääkitystä on hyvä aika-ajoin arvioida uudelleen. Harkittavia yhdistelmiä voisivat olla esimerkiksi varfariini ja klopidogeeli, tai jokin suorista antikoagulanteista yhdistettynä klopidogreeliin tai ASA:aan. Hoitoratkaisuihin vaikuttavat monet tekijät, kuten esimerkiksi muu lääkitys, munuaisten toiminta, hemoglobiinitaso, trombosyyttien lukumäärä, sepelvaltimoiden tilanne jne., joten asia kuuluu pohdittavaksi erikoislääkärin poliklinikalle.
09/06/2017
Anna-Mari Hekkala