Läppäleikkaus on ”helppo” henkivakuutus

– Vannoutuneena luontoihmisenä on kuitenkin myönnettävä, että olen myös iloinen sen karhun puolesta, joka metsästysretkellä pelastui reippaan toipilaan kynsistä, Laurikka naurahtaa.

Professori Jari Laurikka sanoo, että Suomi on niiden hyvinvoivien teollisuusmaiden joukossa, joissa sydänkirurgian taso on huippuluokkaa sekä osaamisen että välineistön puolesta. Resurssitkin riittävät.
– Voidaan sanoa, että meillä kaikki tarvitsevat saavat parasta mahdollista hoitoa. Suomessa kukaan leikkaukseen soveltuva potilas ei jää ilman korjaavaa leikkausta. Perusterveydenhuollon ongelmien takia voi alueellisesti tulla viivettä, mutta absoluuttista resurssipulaa ei ole. Kunhan potilas vain saadaan terveyskeskuksesta yliopistolliseen keskussairaalaan, hänet hoidetaan niin hyvin kuin osataan.

Meillä on myös käytettävissä kaikki teknologian viimeisimmät uutuudet. Kokeiluvaiheessa on mm. mitraaliläppävuodon hoitaminen katetrilla asennettavalla ns. microklipsillä, joka säästää potilaan avosydänleikkaukselta. Tekniikka soveltuu valikoiduille potilaille. Kokemukset ovat vielä vaihtelevia, eikä tekniikka sovellu potilaille, joilla hauras läppä saattaa retkahtaa. Jos valitaan oikean kyljen kautta tehtävä ns. mini-invaasio, potilaalle jää pienempi leikkausarpi. Helsingissä tehdään jo myös robottiavusteisia läppäleikkauksia.

– Erilaiset tähystys- ja katetritekniikat ovat kirurgille kuitenkin hankalia, koska niillä ei saada leikkauskohteeseen yhtä laajaa näkyvyyttä kuin avosydänleikkauksessa. Leikkausrobotit taas ovat toistaiseksi niin kalliita, että niitten yleistymistä saadaan odottaa.
– Kun kiersimme opetuskierroksella, kysyin viisi päivää aikaisemmin leikatuilta potilailta, kuinka kipeä suuri avosydänleikkausarpi on nyt. Potilaat vastasivat, ettei kipua enää juurikaan tunnu. Parina ensimmäisenä päivänä oli kyllä sattunut aika lailla. On muistettava, että pienempi mini-invaasiohaava olisi aivan yhtä kipeä pari ensimmäistä päivää. Olisiko se pienempi arpi sitten niin suuri lisäarvo, että sen takia kannattaisi vaarantaa leikkauksen paras mahdollinen tulos.

Karhunkaatajan sydän

Kolmen läpän ja aortan pullistuman leikkaaminen samalla kertaa on vaativa operaatio. Näitä tulee TAYS:ssa tehtäväksi ehkä pari-kolme vuodessa. Tapani Laineen sydämessä mitraaliläpän löystynyt osa leikattiin pois ja läppä tuettiin renkaalla, trikuspidaaliläppää muotoiltiin ja aorttaläppä korvattiin bioläpällä. Aortan pullistuman korjaus oli leikkauksen vaativin osuus.

Ennen suurta sydänleikkausta tehdään erittäin tarkat tutkimukset: verisuonten varjoainekuvaus, viipalekuvaus ja ultraäänitutkimus. Näin kirurgilla on jo ennen leikkausta kohteesta hyvinkin tarkka kuva, jonka pohjalta tehdään leikkaussuunnitelma.
– Eurooppalaisella laskentakaavalla tehty karkea kuolleisuusarvio tämäntyyppisessä leikkauksessa on 10-15 prosenttia. Tätä ei voi kuitenkaan suoraan soveltaa yksittäiseen potilaaseen. Terveelläkin ikämiehellä riskin voi arvioida olevan kymmenen prosentin luokkaa. Vaikka leikkauksessa mikään ei menisi varsinaisesti pieleen, sydämen toiminta voi kärsiä, lihas ei kestä leikkausta, tulee hapenpuutetta eikä sydän enää jaksa pumpata.

Miten kirurgi nukkuu yönsä ennen näin vaativaa toimenpidettä, jossa ihmisen henki on kirjaimellisesti hänen veitsensä terällä.
– Ei sitä nyt enää näillä virkavuosilla sovi pelätä. Sen tietää että vaativa päivä on edessä, ja leikkaus kysyy maksimaalista keskittymistä. Työtä se kuitenkin on.

Ei sentään liukuhihnatyötä; Laurikka kertoo leikkaussalivuorossa ollessaan leikkaavansa 3-5 potilasta viikossa, eivätkä kaikki leikkaukset ole yhtä vaativia.

Hoito ja seuranta jatkuu leikkauksen jälkeen. Erilaisia komplikaatioita voi tulla, kuten Laineenkin tapauksessa nesteen kertyminen sydän- ja keuhkopussiin.
– Bioläpät ovat nykyään niin hyvin puhdistettuja ja kalkinpoistokäsiteltyjä, että ne eivät aiheuta hylkimisreaktioita. Bioläpän kestoksi arvellaan jopa 15-25 vuotta. Ikäihmisillä myös läpän kalkkeutuminen on vähäisempää, joten läppä voidaan laittaa yli 65-vuotiaille olettaen, ettei vaihtoleikkauksen tarvetta tule.

Toimenpiteen hyödyt ja haitat arvioidaan ennen suunniteltua operaatiota.
– Leikkauksen jälkeinen eliniän odote on tietenkin suhteutettava siihen, paljonko vuosia olisi ollut jäljellä ilman leikkausta. Tässäkin tapauksessa kuuden sentin pullistuma aortan tyvessä ja runsas mitraalivuoto olivat jo venyttäneet potilaan sydäntä ja kohottaneet keuhkovaltimopainetta. Ilmeisesti oireetonta aikaa ei olisi ollut jäljellä enää monta vuotta. Jo nyt rytmihäiriöitä aiheuttanut tila olisi johtanut pian vakavaan sydämen vajaatoimintaan. Jos aortan pullistuma olisi revennyt, se olisi ollut kerrasta poikki. Nyt kun onnistunut operaatio suoritettiin ennen kuin vakavia vaurioita oli ehtinyt syntyä, ennuste on hyvä.

Kuka leikataan?

Suostuvatko pelokkaat ihmiset helposti suureen ja dramaattiseen leikkaukseen?
– Suostumus riippuu siitä mitä kokemuksia ja oireita potilailla on ollut. Yleensä ihmiset suhtautuvat aika luottavaisesti terveydenhuoltoon. Jos lääkäri on ehdottanut, että leikkaus olisi järkevin hoitomuoto, melkein kolme neljästä lähtee ehdotetulle linjalle. Osalle päätös on vaikea. Suhtautuminen on hyvin yksilöllistä. Kun läppäkirurgiasta puhutaan, ongelma on siinä, että leikkaus pitäisi tehdä suhteellisen terveenä. Kun vika on vielä pieni, niin kardiologi, joka säännöllisesti seuraa potilaan tilaa, voi ottaa esille, että jossain vaiheessa ehkä tarvitaan leikkaus. Näin mieli ehtii vähitellen muokkautua. Kun sitten tulevat ensimmäiset heikentymisen merkit, ehkä runsastuvia rytmihäiriöitä, eikä enää jaksakaan kaikkea mitä ennen, potilas alkaa olla valmis tekemään ratkaisunsa.

– Kaikkia ei kuitenkaan voida leikata. Ei tietenkään niitä, jotka eivät halua. Väkisin ei ketään leikkaussaliin raahata, suostumus tarvitaan.
– Muitakin esteitä leikkaukselle voi olla: hyvin heikentynyt keuhkotoiminta, vaikea liikkumattomuus eli potilas on vuodepotilas muun sairauden takia ja toipuminen huonoa. Ihosairaudet, jolloin haavojen paraneminen on epävarmaa. On myös potilaita, joitten yleistila on niin huono, etteivät he todennäköisesti kestäisi leikkausta. Dementia on este silloin, jos potilas ei pysty yhteistyöhön. Samoin psykiatrinen sairaus, jos potilas ei pysty noudattamaan ohjeita: leikkauksen jälkeen koko rinta on hajalla eikä silloin sovi riehua. Leikkauksen edellytys on, että potilas pystyy luotettavalla tavalla yhteistyöhön.

– Mitään ikärajaa leikkaukselle ei ole. On leikattu yli 90-vuotiaita potilaita, jotka kyllä kestävät operaation ja toipuvat, vaikka toipuminen kestääkin vähän kauemmin. Joissakin tilanteissa aortta voi olla niin kalkkinen, ettei leikkaus onnistu; näihin on kehitelty vaihtoehtoisia katetriohjattuja tekniikoita.
– Yleinen sääntö on, että potilaan yleistilan on oltava niin hyvä, että hän kestää leikkauksen ja voidaan olettaa että potilaan eliniän odote leikkauksella pitenee.

Tahdistin pelastaa

Sydämen läppävioista tai rakennevioista johtuvia rytmihäiriöitä voidaan korjata myös tahdistimella. Tahdistin voi olla henkivakuutus, jos potilaalla on esimerkiksi harvalyöntisyyden takia pyörtymisvaara. Vaikka siihen ei kuolisikaan, pyörtyminen auton ratissa voi olla kohtalokasta.

– Sydämen tahdistimia vierastetaan ihan suotta. Nykyään käytössä olevat tahdistimet ovat huomaamattomia ja vaivattomia. Rannekellon kokoinen ihon sisään asennettu tahdistin ei juuri muistuttele olemassaolostaan – paitsi tarpeen vaatiessa. Tahdistin tunnistaa sydämen sykkeen, seuraa potilaan fysiologiaa ja pystyy mukautumaan suoritustasoon. Se huomioi toiminnan mukaiset tarpeet ja puuttuu peliin vain silloin, kun kysymyksessä on epätarkoituksenmukainen, poikkeava, vaarallinen rytmihäiriö. Tahdistin ei aiheuta juuri mitään rajoituksia normaaliin elämään. Silloin tällöin on käytävä tarkastuksissa. Lentokentillä turvatarkastuksissa voi vähän kilistä. Oleskelu paikoissa, joissa on erilaisten laitteiden magneettikenttiä, ei myöskään ole turvallista.

Mitraalivuoto ei aina pahene

Mitraalivuoto voi olla myös vain pieni valuvika, joka vasta tarkoilla tutkimuksilla havaitaan. Vuoto ei välttämättä muutu miksikään, mutta vaatii kuitenkin seurantaa, ettei se huomaamatta pääse pahenemaan. Tähän seurantaan meillä on riittävät resurssit; ne joiden läppävika vaatii seurantaa, ovat kyllä kontrollissa. Seuranta on porrastettu niin, että vuodon oletettava eteneminen huomioidaan. Esimerkiksi kolmen vuoden välein tapahtuva seuranta tarkoittaa, ettei vika ole merkittävä eikä sen odoteta nopeasti pahenevan. Lääkäriin pitää kuitenkin mennä, jos potilaalle tulee usein toistuvia selviä rytmihäiriökohtauksia, joiden aikana olo on huono.

Kuntoilijan äkkikuolema

Kestävyysliikunnan harrastaminen muuttaa usein sykkeen hitaammaksi, ja lisälyöntisyyttä on tavallista enemmän. Kaikilla ihmisillä on jonkin verran lisälyöntejä, eikä maallikko aina osaa arvioida milloin muljahtelu ja tykyttely on vaarallista.
– Jos sydän muuttaa äkkiä selvästi rytmiä ja kohtauksen aikana olo on huono, tuntuu kipua ja hengenahdistusta tai muita oireita ja kohtaukset ovat toistuvia, on aihetta mennä tutkimuksiin. Jos tavallisella EKG:lla ei rytmihäiriötä saada kiinni, vuorokausiseurannassa (holter-mittaus) se yleensä tavoitetaan.

– Rasituksessa tuntuva oireilu on merkki, joka pitää huomioida ja syy tutkia. Näin ehkäistään äkkikuolemia. Esimerkiksi muuten täysin terveellä urheilijalla saattaa olla pieni piilevä vika: läppävian alku, piilevä rakennevika tai paksuuntuma, joka ei normaalielämässä aiheuta tuntemuksia, mutta voi rasituksessa olla vaarallinen. Tulehdustila myös on mahdollinen uhka.

Urheilija voi toki olla tietoinen siitä, ettei kaikki ole ihan kunnossa, mutta motivaatio on niin kova, että kisoihin on päästävä. Äärimmäisessä rasituksessa vioittunut sydän ei kestäkään, ja tulee hyvin vakavia rytmihäiriöitä, sydämen rytmi voi mennä täysin sekaisin ja pumppaustehokkuus kärsii. Erityisesti vaara on ahtauttavissa tai paksuntavissa sydänvioissa, näissä kuormitus helposti laukaisee rytmihäiriön tai hapenpuutteen. Urheilijan äkkikuoleman syy jää usein selvittämättä, koska vainajaa tutkittaessa tapahtumien kulku ei enää näy.

– Kohtuullisen, kuntoa kohottavan ja vaarallisen kuormituksen raja on hyvin yksilöllinen. Jos treeni aiheuttaa niin pahaa oloa, että näkö meinaa mennä, ei pidä tietenkään jatkaa. Mutta jos on hyvä olla ja resursseja tuntuu vielä riittävän, kaikki on ok. Yli kipurajan harjoittelu ei kuntoa kohota eikä siinä ole järkeä. Mutta invalidiksi ei lievää läppävikaa potevan pidä ruveta; liikkua voi hyvin omien tuntemusten mukaan. Lievä mitraalivuoto sinänsä ei ole äkkitappaja, sen kanssa voi turvallisin mielin kohtuudella treenata. Ahtauttavat viat ja sepelvaltimotauti ovat suurempi riskitekijä. Jos on epävarma omista tuntemuksistaan, kannattaa kysyä ja kuunnella oman lääkärin neuvoja.

Läppävikojen lääkehoito

Läppävikoja ei voi parantaa lääkehoidolla. Lääkityksellä on merkitystä siinä vaiheessa kun vika on vielä seurannassa. Jos potilaalla on sydämen vajaatoiminnan merkkejä ja runsaasti rytmihäiriöitä, lääkitys on perusteltua, koska sillä voidaan estää rytmihäiriöitä ja vähentää sydämen kuormitusta.

– Korjaavaa läppäkirurgiaa voittanutta ei vikojen hoidossa kuitenkaan ole. Ajoissa tehty leikkaus on potilaalle paras mahdollinen henkivakuutus. Jos on liian kauan emmitty ja pohdittu, rytmihäiriöt ovat voineet jo lisääntyä, ja potilaan keuhkoverenkierron paineet nousta. Tällöin ehkä jo aiheutuneet vauriot eivät välttämättä enää leikkauksen jälkeenkään palaudu. Ajoissa tehty leikkaus on tulokseltaan varmempi.
– Joskus vuotavan läpän pitkään kestäneessä seurannassa ilmenee, että kyseessä on viaton rakennevika joka ei näytä pahenevan. Näissä tapauksissa leikkaus ei ole tarpeen, vaikka vika saattaakin aiheuttaa erilaisia, monimuotoisia, lieviä tuntemuksia.

”Pieni Leikkaus”

Kun leikkaukseen valmistautuva potilas kuvittelee itsensä pöydällä makaamassa rinta auki viillettynä, sydän halkaistuna ja verenkiertokoneeseen kytkettynä, hän kyllä kokee olevansa keskellä suurta ainutkertaista draamaa.
Kirurgille tilanne on yksinkertaisempi.

– Suurin osa läppäleikkauksista on yksinkertaisia yhden läpän korjauksia, jotka ovat rutiinia ja peruskauraa lääkärille. Onnistumisprosentti on nykyään liki sadan luokkaa. Eikä lääkäri valvo öitään stressaantuneena. Pitsinnypläyskin on teknisesti yhtä vaativaa, Laurikka naurahtaa. – Kyllä ammattilainen tietää mitä tekee, työhön harjaantuu vuosien varrella.

Jo erikoislääkärin koulutuskin kestää kuusi vuotta. Harvinaiset erityistehtävät jaetaan kollegoiden kesken niin, että kukin harjaantuu tiettyyn osaamiseen. Ei hommaan toki ihan kirjan kuvilla pysty perehtymään. Työhön on aina keskityttävä täysillä. Leikkaussaliin ei voi mennä sillä Kissa ja Hiiri -sadun asenteella, että jos ei tule takkia tulkoon sitten liivit.