Sydänliiton hyvinvoinnin ja sydänterveyden verkkopalvelu

Hiippaläpän vuoto

Hiippaläpän vuoto eli mitraalivuoto on toiseksi yleisin leikkaushoitoa vaativa läppävika.

Mikko Syvänne
Julkaistu 13.11.2014
Kuva: Anna Kara

Hiippaläpän vuoto eli mitraalivuoto (lat. insufficientia valvulae mitralis, engl. mitral regurgitation) on toiseksi yleisin leikkaushoitoa vaativa läppävika. Siinä vasemman kammion supistuessa (systolessa) hiippaläppä ei sulkeudu, kuten pitäisi, vaan osa verestä ohjautuu taaksepäin vasempaan eteiseen sen lisäksi, että osa siitä menee oikeaan suuntaan eli eteenpäin aorttaan. Vasen eteinen laajenee, ja paine välittyy keuhkoverenkiertoon ja ajan kuluessa sieltä sydämen oikealle puolelle.

Hiippaläpän vuoto luokitellaan primaariseen ja sekundaariseen eli toiminnalliseen. Primaarisessa vuodossa vika on itse läpän rakenteessa. Sekundaarissa vuodossa itse läppä on normaali, mutta muun sydänsairauden vuoksi vasen kammio on laajentunut siten, että normaali läppä ei riitä sulkemaan sen ja vasemman eteisen välistä aukkoa.

Useimmiten hiippaläpän vuoto kehittyy hitaasti. Äkillinen vuoto voi liittyä läpän tai sen tukirakenteiden vaurioitumiseen esimerkiksi sydäninfarktin tai läppätulehduksen yhteydessä.

Hiippaläpän prolapsi

Reumakuumeen aiheuttamien läppävikojen lähes kadottua länsimaissa hiippaläpän primaarinen vuoto johtuu useimmiten joukosta vikoja, joita kutsutaan yhteisellä nimellä hiippaläpän prolapsi eli mitraaliprolapsi. Siinä osa läpästä pullistuu tai luiskahtaa vasemman eteisen puolelle, jolloin läpän reunat eivät asetu tiiviisti vastakkain, vaan jää aukko, josta veri karkaa taaksepäin eteiseen. Prolapsi voi käsittää vain toista hiippaläpän purjeista (etu- tai takapurje) tai kumpaakin.

Hiippaläpän prolapsin klassista muotoa kutsutaan myös Barlowin taudiksi tai oireyhtymäksi. Siinä läppäpurjeisiin kertyy poikkeavaa pehmeää materiaalia, joka paksuntaa läpän liian suureksi (engl. redundant) ja haittaa sen sulkeutumista. Vaikka Barlowin taudista tunnetaan harvinaisia perinnöllisiä muotoja, useimmat tapaukset eivät sitä ole.

Myös sidekudostaudit, esimerkiksi Marfan-oireyhtymä, voivat aiheuttaa hiippaläpän prolapsin.

Valtaosassa hiippaläpän prolapsitapauksista läppä ei vuoda tai vuoto on määrältään vähäinen. Tällöin ennuste on hyvä. Lisäksi ultraäänitekniikoiden kehittyessä diagnostisia kriteerejä on tarkennettu, minkä vuoksi osa aiempina vuosikymmeninä asetetuista diagnooseista ei enää päde.

Kiistanalaiseksi on muodostunut myös “hiippaläpän prolapsin oireyhtymän (syndrooman)” käsite. Sen mukaan prolapsiin liittyy oireita kuten rintakipua, rytmihäiriötuntemuksia, hengenahdistusta, huonoa suorituskykyä, huimausta ja pyörtymisiä, paniikki- ja ahdistushäiriötä, puutumista ja pistelyä, ryhdin muutoksia ja EKG-muutoksia. Näitä kaikkia esiintyy myös ilman hiippaläpän prolapsia, ja tarkemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmiten yhteys läppävikaan on sattumaa. Läppävian hoitoon vaikuttaa joka tapauksessa vain vuodon vaikeusaste, eivät liitännäisoireet.

Oireet

Krooninen hiippaläpän vuoto on pitkään oireeton. Ensimmäinen oire on keuhkoverenkierron paineen noususta johtuva rasitushengenahdistus. Rytmihäiriötuntemukset voivat johtua lisälyönneistä tai eteisvärinästä, jolle vasemman eteisen venyttyminen altistaa. Sydämen toiminnan heikkeneminen johtaa huonoon suorituskykyyn ja väsyvyyteen, lopulta sydämen vajaatoiminnasta johtuviin turvotuksiin. Läppävika tulisi kuitenkin korjata ennen tätä vaihetta.

Tutkimukset

Hiippaläpän vuoto aiheuttaa tyypillisen sivuäänen, jonka laadusta kokenut lääkäri voi alustavasti arvioida vian vaikeusastetta. Prolapsin klassinen kuuntelulöydös on kilahtava ääni (klikki) ja sitä seuraava vuodolle tyypillinen sivuääni.

Diagnoosi varmistetaan ja vaikeusaste arvioidaan ultraäänitutkimuksella. Vasemman eteisen koko ja vasemman kammion supistusvoima (ejektiofraktio) arvioidaan. Ejektiofraktio säilyy pitkään normaalina tai jopa normaalin ylärajoilla, koska kammion on kevyt pumpata matalapaineiseen eteiseen. Muiden läppien tila tarkastetaan. Keuhkoverenkierron kohonnut paine voidaan arvioida mittaamalla oikean sydänpuoliskon virtausnopeuksia.

Ultraäänilausunnoissa esiintyy usein sanonta “pieni” tai “fysiologinen mitraalivuoto”. Tämä ei ole läppävika vaan normaali ilmiö, jos läppä on normaalirakenteinen ja tutkimus muuten normaali. Ultraäänitutkimukseen kuuluva väridoppler on näet niin herkkä, että sillä voidaan havaita myös normaaliin läpän sulkeutumiseen liittyvä pieni taaksepäin suuntautuva virtaus. Sitä voi verrata ilmavirtaan normaalia ovea suljettaessa, mikä on eri asia kuin rikkinäisen oven läpi tuleva veto.

Jos rintakehän päältä tehtävä tutkimus jättää jotain epäselväksi, sitä voidaan täydentää ruokatorven kautta tehtävällä ultraäänitutkimuksella.

Hoito

Hiippaläpän vuodon hoito on läppäleikkaus. Verisuonia laajentavalla lääkityksellä ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat) voidaan lievittää vian aiheuttamia oireita, mutta taudin siinä vaiheessa leikkaus on parempi hoito, ellei sille ole esteitä.

Oireettomassa vaiheessa noudatetaan yleisiä hoitoperiaatteita ja potilasta seurataan tarkkaillen oireiden kehittymistä ja toistetuilla ultraäänitutkimuksilla. Leikkaus on aiheellinen

  • kun läppävikaan liittyviä oireita alkaa esiintyä
  • ilman oireitakin kun vasen kammio laajenee (supistumisvaiheen eli loppusystolinen läpimitta vähintään 45 mm) tai supistusvoima osoittaa ensimmäisiä heikkenemisen merkkejä (ejektiofraktio 60 % tai vähemmän). Lisäperusteina saattavat olla
    • eteisvärinätaipumus tai
    • merkittävästi kohonnut keuhkovaltimopaine (vähintään 50 mmHg) tai
    • tietyt läppävian rakennepiirteet ja suuri todennäköisyys läpän korjattavuudesta.

Leikkauksessa läppä korjataan aina kun se on mahdollista, mikä valtaosassa tapauksissa onkin asian laita. Muussa tapauksessa asennetaan biologinen tai mekaaninen tekoläppä  (ks. Leikkaustavat) . Tarvittaessa venyttynyttä läppäaukkoa voidaan pienentää tukirenkaalla (annuloplastia).

Sepelvaltimotautiin liittyvässä sekundaarisessa hiippaläpän vuodossa läppäleikkaus tehdään yleensä ohitusleikkauksen yhteydessä, kun viimeksi mainittu katsotaan aiheelliseksi.

Jos vasemman kammion toiminta on vahvasti heikentynyt (ejektiofraktio alle 30 %), hoitoratkaisut tehdään yksilöllisesti oireiden, leikkausteknisten seikkojen ja leikkausriskin perusteella.

Uutta leikkaustekniikkaa edustaa robottikirurgia. Leikkausrobottia käytettäessä rintalastaa ei tarvitse halkaista, vaan leikkaus tehdään pienistä kylkiluuväleihin tehtävistä aukoista. Toipumisaika on lyhyempi kuin perinteisessä avoleikkauksessa.

Tietyissä tarkoin valikoiduissa tapauksissa, leikkausriskin ollessa liian suuri, hiippaläpän vuotoa voidaan lievittää katetriteitse tehtävällä toimenpiteellä (MitraClip®).

Lue seuraavaksi