Sydän- ja verisuonitautien tutkimukset

Tutkimukset valitaan potilaan oireiden perusteella.

Tutkimus alkaa aina, kun se on mahdollista, potilaan ja lääkärin tai muun ammattihenkilön välisellä keskustelulla. Puhutaan esitiedoista eli ”anamneesista”. Yleensä potilas saa ensin omin sanoin kertoa asiansa ja kuvata oireensa. Lääkäri esittää kysymyksiä, joilla hän järjestelmällisemmin kartoittaa oireiden laatua ja myös sitä, millainen oire ei ole. Tarvitaan myös riittävät taustatiedot tutkittavan muista mahdollisista sairauksista, kaikista käytetyistä lääkkeistä (myös käsikauppalääkkeistä, rohdosvalmisteista ja ns. luontaistuotteista) ja elintavoista, kuten liikunnasta, ruokavaliosta, tupakoinnista ja alkoholin käytöstä. Vähitellen (ei aina ensi kohtaamisen yhteydessä) lääkäri saa käsityksen potilaansa ammatista, harrastuksista ja sosiaalisesta kentästä. Näitä tietoja ei kysytä uteliaisuudesta eikä tungettelutarkoituksessa, vaan niillä on merkitystä sairauden arvioinnin ja hoidon kannalta. Vanhat viisaat lääkärit sanoivat: ”Yhtä tärkeää kuin se, mikä sairaus on kyseessä, on se, millaisella ihmisellä sairaus on.”

Esitiedot ja kliininen tutkimus

Esitietojen merkitys ei ole hävinnyt tekniikan kehittyessä. Esimerkiksi angina pectoris (rasitusrintakipu) voidaan todeta vain tarkan oirekuvauksen ja -analyysin perusteella. Mikään kone ei siihen kykene.

Kliininen tutkimus (”status”) tarkoittaa lääkärin omin aistein ja yksinkertaisin apuvälinein suorittamaa tutkimusta. Sydänäänten kuuntelu stetoskoopilla on edelleen tarpeen. Pulssi – hidas vai nopea, säännöllinen vai epäsäännöllinen – on välttämätön perustieto. Verenpaine mitataan tai huomioidaan muualla mitattu verenpaine. Valtimoita tunnustelemalla ja kuuntelemalla selvitetään valtimonkovettumistaudin laajuutta. Kaulalaskimoista näkee viitteen sydämen oikean puolen vajaatoiminnasta, ja samaan voivat viitata suuri maksa ja sääriturvotukset (joille toki on muitakin syitä). Tehdään yleisiä havaintoja: laiha (laihtunut?) vai lihava; kalpea, punakka vai kellertävä; rauhallinen, hermostunut vai masentunut?

Äkillisesti sairastuneella ihon lämpö ja kosteus ovat tärkeitä: kylmänhikisyys viittaa vakavaan sairauteen, kunnes mahdollisesti toisin osoitetaan. Nesterahinoiden kuuntelu keuhkoista on perustutkimus epäiltäessä sydämen vajaatoimintaa.

Lääketieteellisiä erityistutkimuksia on niin paljon, että joskus kuultu pyyntö ”tehdään kaikki kokeet” ei ole mahdollinen. Jatkotutkimusten tarve selviää 2000-luvullakin esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella.

EKG

Elektrokardiogrammi tarkoittaa sydänsähkökäyrää. Käyttöön on sitkeästi juurtunut ”sydänfilmi”, vaikka tutkimusta ei koskaan ole rekisteröity filmille. Nykyään tutkimustekniikka on digitaalinen, ja käyrät ovat digitaalisessa arkistossa, josta tarvittaessa tehdään paperikopio.

EKG:ta rekisteröitäessä (”otettaessa”) kiinnitetään elektrodit kumpaankin ranteeseen ja nilkkaan sekä kuuteen kohtaan rintakehällä (rintakytkennät V1-V6). Sydämen toiminnan heikot sähkösignaalit rekisteröidään yleensä 12 käyrälle, mistä nimitys 12-kanavainen EKG. Niistä kuutta kutsutaan raajakytkennöiksi (I, II, III, aVR, aVL, aVF). Ne ”katsovat” vasemman kammion sydänlihasta eri suunnista, esimerkiksi II, III ja aVF kuvastavat alaseinää, I ja aVL sivuseinää. Infarktia epäiltäessä rekisteröidään yleensä pari lisäkytkentää, jolloin voidaan puhua 14-kanavaisesta EKG:sta. Lisäkytkennöistä V4R kuvastaa oikean kammion ja V8 vasemman kammion sivu-takaseinän vauriota.

EKG:ssa näkyy omina heilahduksinaan eteisten aktivaatio (P-aalto), kammioiden aktivaatio eli depolarisaatio (QRS-kompleksi) ja kammioiden palautuminen sähköiseen lepotilaan eli repolarisaatio (T-aalto). Ks. kuvaa kirjoituksessa Sydämen sähköinen toiminta.

EKG rekisteröidään aina, kun sydäntä on vähänkään tarpeen tutkia.

Ryrmihäiriöt on helppo todeta

EKG:ssa nähdään sydämen rytmi, jota kutsutaan sinusrytmiksi kun se on normaali. Silloin jokaista P-aaltoa seuraa lyhyen (korkeintaan viidesosasekunnin) viipeen jälkeen QRS-kompleksi. Lisälyönnit, eteisvärinä ja muut rytmihäiriöt ovat helposti todettavissa. Alttius rytmihäiriöille voi näkyä ns. pitkänä QT-aikana tai pre-eksitaationa (WPW-oireyhtymä).

Muita EKG:sta havaittavia asioita ovat muun muassa vanhojen sydäninfarktien arvet, haarakatkokset ja sydämen eri osien laajenemis- ja kuormitusilmiöt. EKG on korvaamaton ensitutkimus epäiltäessä akuuttia sydäninfarktia.

EKG antaa harvoin tarkkaa taudinmääritystä lukuun ottamatta rytmin ilmiöitä, vaan tietyn poikkeavuuden voi aiheuttaa usea eri sydänsairaus. Normaali EKG ei sulje sydänsairautta pois eikä takaa sitä, etteikö ihminen voisi saada myöhemmin esimerkiksi sepelvaltimotautikohtausta.

EKG:n rekisteröintilaitteissa on usein tulkinta-algoritmi, joka ehdottaa mahdollisia diagnooseja ja tulostaa ehdotuksensa tulosteeseen. Ne eivät ole täysin luotettavia, joten lääkärin arvio tarvitaan aina. Algoritmit on tarkoituksella tehty liian herkiksi, jotta lääkärin huomio kiinnitetään myös epäiltyihin mutta epävarmoihin muutoksiin. Potilaan ei siis pidä säikähtää ”koneen diagnoosista”. Automaattianalyysi tekee myös mittauksia. Niidenkin osuvuus lääkärin tulee tarkistaa. Suuntaa-antavia normaaliarvoja on seuraavassa, mutta pienet poikkeavuudet eivät välttämättä ole merkityksellisiä:

• PQ- eli PR-väli: 120–200 millisekuntia (ms) eli 0,12–0,2 sekuntia
• QRS-kompleksin leveys: 60–100 ms
• QT-väli, syketaajuuden mukaan korjattu eli QTc: miehillä korkeintaan 440 ms, naisilla korkeintaan 450–460 ms.

Keuhkoröntgenkuva (thorax)

Thorax- eli rintaontelon röntgenkuvassa näkyvät keuhkot, keuhkopussien mahdolliset nestekertymät ja keuhkojen välissä sijaitseva välikarsina, jossa sydän sijaitsee.

Thoraxkuva on edelleen hyödyllinen epäiltäessä sydämen vajaatoimintaa. Huomiota kiinnitetään sydämen kokoon, joka voi olla suurentunut tai normaali, ja keuhkojen verisuonikuvioitukseen, joka vajaatoiminnassa on korostunut. Muulloinkin sydämen koko voidaan karkeasti arvioida thoraxkuvasta, mutta tarkemmat keinot ovat paljolti syrjäyttäneet sen, ja rutiininomainen thoraxin kuvaaminen on vähentynyt.

Ultraäänitutkimus

Sydämen ultraäänitutkimus (UKG, ”echo”, kaikukuvaus tai -tutkimus) on kehittynyt harvojen hallitsemasta erityistutkimuksesta rutiiniksi, sydänlääkärin ”stetoskoopin jatkeeksi”.

Tutkimus on potilaalle vaivaton ja turvallinen. Suurikokoisten koneiden rinnalle on tullut lähes yhtä hyviä kannettavan tietokoneen mallisia laitteita. On jopa pieniä kämmenlaitteita, mutta niiden käyttö ei ole laajaa.

Tutkimuksessa potilas makaa yleensä puoliksi vasemmalla kyljellä. Ultraäänianturi lähettää rintakehän päältä megahertsiluokan taajuista ääntä, joka heijastuu takaisin eri tavalla eri kudoksista. Tietokone laatii kaikujen perusteella reaaliaikaisen kuvan, jossa näkyy sydämen supistelu sekä läppien avautuminen ja sulkeutuminen.

Lisääntynyt neste sydänpussissa näkyy helposti. Sydämen eri lokeroiden koot ja lihaskerrosten paksuudet mitataan millimetrintarkasti. Mittaamalla vasemman kammion koko lepo- ja supistusvaiheessa saadaan lasketuksi ejektiofraktio, joka kuvastaa pumppauksen tehokkuutta. Se on normaalisti yli 50 %. Seinämän supistusliike nähdään joko normaalin symmetrisenä tai siinä on huonompia alueita, jotka voivat johtua muun muassa infarktiarvesta. Läpistä nähdään rakennepoikkeavuudet ja mahdolliset kalkkikertymät.

Toiminnallista tietoa saadaan mittaamalla veren virtausnopeuksia Dopplerin periaatteen mukaan. Näin voidaan hyvinkin tarkkaan arvioida esimerkiksi aorttaläpän ahtauman aste ja paine keuhkovaltimossa. Doppler-signaalin värikoodaus (”väridoppler”) kertoo virtauksen suunnan: punainen anturia kohti, sininen poispäin. Näin nähdään, onko läppäaukossa virtaus oikean suuntainen oikeaan aikaan eli vuotaako läppä. Ongelmana on joskus, että menetelmä on liiankin herkkä ja näyttää myös sellaisia ”poikkeavia” virtauksia, joilla ei ole mitään käytännön merkitystä.

Miksi tutkimus ei aina onnistu

Uusimmilla laitteilla saadaan kolme- ja jopa neliulotteista kuvaa. Siitä on hyötyä esimerkiksi läpän tarkan rakenteen kuvauksessa leikkausta suunniteltaessa.

Ultraäänitutkimus ei aina onnistu yhtä hyvin. Ultraääni ei läpäise luuta, joten kapeat kylkiluuvälit (”ikkunat”) voivat olla ongelma. Myös laajentuneet keuhkot voivat peittää näkyvyyden. Runsas ihonalaiskudos (lihavuus) heikentää kuvan laatua. Useimmiten tutkimus onnistuu ainakin osittain.

Jos näkyvyys on huono ja oleellista tietoa jää saamatta, tutkimus voidaan tehdä ruokatorven kautta (”transesofageaalinen”). Tutkittava nielee mahalaukun tähystimen kaltaisen letkun, jonka päässä oleva ultraäänianturi ohjataan ruokatorveen. Ruokatorvi on heti sydämen takana, joten kuvien laatu on erinomainen. Tutkimus tehdään myös silloin, kun rintakehän päältä tehtävän (”transtorakaalinen”) tutkimuksen tarkkuus ei hyvin onnistuessaankaan riitä.

Näin on etsittäessä vasemman eteisen sopukoista verihyytymää sekä tutkittaessa tarkkaan hiippaläppää tai eteisten väliseinää.

Vaikka ultraäänitutkimus antaa paljon tietoa sydämestä, sillä ei voi riittävästi tutkia sepelvaltimoita. Sepelvaltimoista voi saada epäsuoraa tietoa tarkkaamalla vasemman kammion seinämänliikkeitä, jolloin voi paljastua infarktin arpi tai akuutin hapenpuutteen vallitessa ohimenevä liikehäiriö (ks. rasitusultraäänitutkimus).

Ultraäänitutkimuksen käsitteitä ja normaaliarvoja

*Normaaliarvot ovat viitteellisiä ja riippuvat mm. kehon koosta

Tavallisimmat laboratoriotutkimukset

Verenkuva

Hemoglobiini (B-Hb) tutkitaan anemian selvittämiseksi. Anemia voi aiheuttaa tai pahentaa sydänsairautta muistuttavia oireita. Verihiutaleet eli trombosyytit (B-Trom) tutkitaan jotta varmistettaisiin asetyylisalisyylihapon ja muiden verihiutaleiden toimintaa estävien lääkkeiden turvallisuus.

CRP

C-reaktiivinen proteiini, ”tulehduskoe”, jota usein käytetään rutiinitutkimuksena kuten aiemmin laskoa (”senkka”).

Herkkä CRP (hs-CRP, ”high sensitivity”)

Menetelmä, jolla voidaan mitata luotettavasti pienempiä CRP-pitoisuuksia kuin rutiinikokeella. Lievästi koholla oleva CRP (rajana käytetään usein arvoa 2 mg/l) on sepelvaltimotaudin ja muiden valtimosairauksien riskitekijä. Sen arvellaan kuvastavan alkavaa valtimotautia, johon liittyy valtimonseinämän tulehdus.

Lipidit

Seerumin lipidit tai ”lipidipaketti” tarkoittaa kokonaiskolesterolin (S-kol), HDL-kolesterolin (S-kol-HDL) ja triglyseridien (S-TG) määritystä. Näistä lasketaan LDL-kolesteroli ns. Friedewaldin kaavalla: LDL-kolesteroli = kokonaiskolesteroli – HDL-kolesteroli – 0,45*triglyseridit (laboratorio yleensä laskee automaattisesti ja ilmoittaa tuloksen). Kaava ei päde, jos triglyseridiarvo ylittää 4 mmol/l. Käytössä on myös suoria LDL-kolesterolin mittaustapoja.

Glukoosi

”Verensokeri”. Paaston jälkeen otetun glukoosin normaaliarvo on enintään 6 mmol/l (millimoolia litrassa; raja on sopimuksenmukainen ja esimerkiksi Yhdysvalloissa käytetään arvoa 5,6 mmol/l). Arvosta 6,1-6,9 mmol/l käytetään nimitystä glukoosin suurentunut paastoarvo (IFG, impaired fasting glucose). Toistuvasti mitattu arvo vähintään 7,0 mmol/l merkitsee diabetesta.

HbA1c

”Pitkä sokeri”, glykohemoglobiini. Kuvastaa keskimääräistä verensokeritasoa noin kahden edeltävän kuukauden ajalta. Normaalin raja on 6 % eli 42 mmol/mol. Diabeteksen raja on 6,5 % eli 48 mmol/mol.

Glukoosirasitus

Tutkittavalta otetaan paastonäyte ja annetaan sen jälkeen suun kautta 75 grammaa glukoosia sisältävä liuos. Toinen näyte otetaan kahden tunnin kuluttua. 11 mmol/l ylittävä arvo merkitsee diabetesta riippumatta paastoglukoosin arvosta. Välillä 7,8-11,0 mmol/l puhutaan heikentyneestä sokerinsiedosta (IGT, impaired glucose tolerance). Tätä matalampi arvo on normaali. Glukoosirasitus on noin kaksi kertaa herkempi koe kuin paastoglukoosi toteamaan piilevän diabeteksen. Glukoosirasitusta suositetaan tehtäväksi kaikille sepelvaltimo- ja muuta valtimotautia sairastaville. Terveille glukoosirasitus kannattaa tehdä, jos diabetesriskitestissä saa korkeat pisteet.

Elektrolyytit (kalium, S-K ja natrium, S-Na)

Veren suola-arvot ovat tärkeitä monissa sydänsairauksissa ja kohonneessa verenpaineessa. Eräät yleisesti käytetyt lääkkeet, kuten nesteenpoistolääkkeet (diureetit), ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat, vaikuttavat näihin arvoihin ja niitä tulee hoidon aikana seurata.

Kreatiniini (S-krea)

Kreatiniini on typpiaineenvaihdunnan tuote, joka munuaisten toiminnan heikentyessä kertyy elimistöön ja arvo nousee. Normaalin yläraja on naisilla 90 ja miehillä 100 mikromoolia litrassa (µmol/l). Lihaksikkaalla miehellä lievästi kohonnut arvo ei välttämättä ole poikkeava. Toisaalta pienikokoisilla ja vanhoilla ihmisillä kreatiniini on epäherkkä koe, ja munuaisten toiminta voi olla selvästikin heikentynyt vaikka arvo näyttää normaalilta. Tarkempi tulos saadaan käyttämällä laskukaavoja arvioidun glomeruluspuhdistuman (eGFR) määrittämiseksi (glomerulus on munuaiskeränen, jossa verestä suodatetaan virtsan alkumuoto). Tarkin tulos saadaan määrittämällä kreatiniinipuhdistuma eli -clearance, mutta tämä vaatii vuorokauden virtsan tarkan keräyksen. Sydänpotilailla kreatiniinia seurataan yhtenä terveyden mittarina ja erityisesti siksi, että munuaisten heikentynyt toiminta on otettava huomioon joidenkin lääkkeiden annostelussa.

Sydänlihasentsyymit

Tätä hiukan vanhentunutta termiä käytetään edelleen ja siihen sisällytetään virheellisesti myös troponiini (ks. seuraavaa). Sydänlihassolujen vaurioituessa tai kuollessa hapenpuutteesta tai muusta syystä niiden solukalvon pitävyys pettää ja soluista vuotaa verenkiertoon solunsisäisiä yhdisteitä, muun muassa juuri entsyymejä. Aikaisemmin käytettiin infarktin toteamiseksi aspartaattiaminotransferaasia (ASAT), laktaattihydrogenaasia (LD) ja kreatiinikinaasia (CK), mutta nämä ovat huonoja ja epätarkkoja testejä, koska niitä vapautuu muistakin kudoksista kuin sydämestä. Selvä edistysaskel oli CK-entsyymin sydänlihasperäinen muoto CK-MB ja erityisesti sen massamääritys (CK-MBm), jota edelleen käytetään jonkin verran.

Troponiinit

Troponiinit ovat lihasten rakennevalkuaisia (-proteiineja). Historiallisista syistä ne joskus niputetaan virheellisesti yhteen entsyymien kanssa, vaikka ne eivät sellaisia ole. Troponiinit ovat paras sydänlihasvaurion merkki, koska tiettyjä troponiineja esiintyy ainoastaan sydänlihaksessa, ja niitä on normaalisti veressä vain hyvin pieniä määriä. Käytössä olevat testit ovat troponiini-T (cTnT, c tulee sanasta cardiac ’sydänperäinen’) ja troponiini-I (cTnI). Tietyin poikkeuksin koholla oleva troponiini merkitsee suurella varmuudella sydänlihasvauriota, jonka tavallisin syy on sydäninfarkti. Se ei kuitenkaan ole ainoa syy, vaan troponiiniarvo saattaa nousta myös esimerkiksi sydänlihastulehduksessa. Troponiinitestin avulla voidaan todeta niin vähäinen sydänlihasvaurio, ettei sillä ole mitään merkitystä sydämen pumppaustoiminnan kannalta.

BNP (natriureettiset peptidit)

Kyseessä on sydämen vajaatoiminnan verikoe. Lyhenteen loppuosa tulee sanoista natriuretic peptide, natriumin virtsaan erittymistä lisäävä peptidi.

Eteisperäistä rytmihäiriökohtausta joskus seuraava runsas virtsaaminen johtuu ANP:n (atrial eli eteisperäinen natriureettinen peptidi) vapautumisesta eteiskudoksesta. Diagnostisena testinä sen on korvannut BNP eli brain natriuretic peptide, joka sai nimensä siitä, että se eristettiin ensin sian aivoista, mutta ihmisellä sitä esiintyy enimmäkseen sydänkammioiden lihaksessa. Verestä voidaan mitata joko BNP:tä tai nykyään tavallisemmin sen esiastetta NTproBNP:tä. BNP-arvo kohoaa sydämen vajaatoiminnassa, sitä enemmän mitä vaikeampi vajaatoiminta on. Arvo voi olla kohtalaisesti koholla ilman varsinaista vajaatoimintaakin kun sydän on lujilla, kuten eteisvärinässä tai aorttaläpän ahtaumassa.

BNP:n selkein käyttöaihe on sydänperäisen hengenahdistuksen erottaminen keuhkoperäisestä. Sitä on tutkittu myös ennusteen arvioinnissa, mutta tämän käyttöaiheen hyödyllisyyttä ei ole varmuudella osoitettu. BNP-arvon normaalin yläraja on 100 ng/l (nanogrammaa litrassa). NTproBNP:n (tai vain proBNP:n) tarkka viitearvo vaihtelee iän ja sukupuolen mukaan, mutta arvo alle 300 ng/l sulkee pois äkillisen sydämen vajaatoiminnan.

Pitkäaikais-EKG (holter)

Tutkimuksesta käytetään myös nimityksiä vuorokausi-EKG, 24 tunnin EKG ja Holter-monitorointi. Tutkimuksen tarkoitus on seurata sydänkäyrää jatkuvasti 24 tunnin, joskus 48 tunnin ajan. Ensisijaisesti kyseessä on rytmihäiriötutkimus, mutta ns. ST-segmentin analyysilla voidaan saada viitteellistä tietoa myös sydänlihaksen hapenpuutteesta.

Pitkäaikais-EKG:n aiheena on rytmihäiriöiden selvittely tai epäselvän tajuttomuuskohtauksen sydänperäisyyden arviointi. Harvoin toistuvissa selkeästi kohtauksellisissa rytmihäiriöissä tutkimus ei yleensä hyödytä, koska kohtaus tuskin osuu rekisteröinnin aikaan. Muuten terveen sydämen muljahtelututkimuksissa pitkäaikais-EKG ei yleensä ole tarpeen, mutta haluttaessa se voidaan tehdä lisälyöntien määrän ja esiintymisen kartoittamiseksi. Oireita antavien rytmihäiriöiden suhteen tutkimus on antoisimmillaan, kun tyypilliset oireet sattuvat rekisteröinnin ajaksi. Sydämen rytmistä ja rytmihäiriöalttiudesta saadaan kyllä muutenkin tietoa, sillä sydämen rytmin aistiminen on epäluotettavaa.

Tutkimus tehdään kiinnittämällä ihoon muutama elektrodi, jotka kytketään pieneen rekisteröintilaitteeseen. Laitetta pidetään mukana tutkimuksen kestoaika, jonka kuluessa eletään normaalia elämää tai harjoitetaan toimintoja, joiden epäillään käynnistävän rytmihäiriöitä. Tutkimuksen aikaiset sydämen lyönnit (noin 100 000 vuorokaudessa) rekisteröityvät laitteen muistiin ja puretaan jälkikäteen analysoitaviksi.

Pitkäaikais-EKG:ta voidaan rekisteröidä myös sairaalaoloissa (telemonitorointi). Erityissovellus on solisalaan ihon alle pienestä viillosta sijoitettava laite (rytmivalvuri), jota voidaan pitää pitkiäkin aikoja, kunnes mielenkiinnon kohteena oleva oire ilmenee.

Oire-EKG (mm. Zenicor®) on laite, joka annetaan kotiin määräajaksi (esim. 2–4 viikoksi). Tutkittava rekisteröi omatoimisesti EKG:ta tutkittavan oireen ilmaantuessa.

Verenpaineen vuorokausirekisteröinti

Paitsi sydämen rytmiä myös verenpainetta voidaan rekisteröidä pitkäaikaisesti. Tutkimus täydentää koti- ja vastaanottomittauksista saatavaa tietoa erityisesti silloin, kun niiden välillä on ristiriitaa. Koholla oleva yöverenpaine on tärkeä riskitekijä, josta on vaikea saada selkoa muilla keinoilla. Myös aamun verenpaine ennen heräämistä ja sen jälkeen, joka korreloi äkkikuolemiin, sydäninfarkteihin ja aivoverenkiertohäiriöihin, selviää. Valkotakki-ilmiö tarkoittaa tilannetta, jossa ammattihenkilön mittaama verenpaine on korkea mutta itse kotona mitattu paine normaali. Uudempi käsite on ”piilevä verenpaine”, jolla tarkoitetaan vastaanotolla normaalia mutta keskimäärin kohonnutta verenpainetta. On arvioitu, että kohonneesta verenpaineesta noin 10 % olisi piilevää. Tärkeä tutkimusaihe on hoitovasteen arviointi, erityisesti jos epäillään, että verenpaine laskee liian alas.

Rekisteröinti tapahtuu parhaiten olkavarsimansettia käyttämällä. Sormimittareita ei toistaiseksi pidetä riittävän luotettavina. Laite ohjelmoidaan mittaamaan halutulla taajuudella, usein puolen tunnin välein vuorokauden ajan. Rekisteröinnin ajan eletään normaalisti tai sinne sijoitetaan toimintoja, joiden aikainen verenpaine kiinnostaa erityisesti. Mittaustapahtuma aiheuttaa olkavarren puristusta, mikä voi häiritä yöunta, mutta yleensä normaali vuorokausirytmi tulee silti hyvin esiin. Tulos saadaan verenpaine- ja pulssikäyrinä sekä vuorokauden ja erikseen päivä- ja yöajan keskiarvoina.

Kohonneen verenpaineen rajana pidetään ammattihenkilön mittaamaa painetta 140/90 mmHg. Tätä vastaa koko vuorokauden keskiarvo 130/80 mmHg, päiväajan keskiarvo 135/85 mmHg (samat rajat koskevat kotimittausten keskiarvoa) ja yöajan keskiarvo 120/70 mmHg. Poikkeavana pidetään, jos mittauksista enemmän kuin 40 % ylittää nämä rajat (”verenpainekuorma”). Normaalisti yöajan keskiarvo on 10-20 % matalampi kuin päiväajan keskiarvo.

Kliininen rasituskoe

Kliinisen rasituskokeen eli rasitus-EKG:n tavallisin aihe on etsiä sydänlihaksen hapenpuutetta, jonka yleisin syy on sepelvaltimotauti. Muita käyttötarkoituksia voivat olla eräiden rytmihäiriöiden tutkiminen ja epäillyn rasitusastman ja muiden rasitukseen liittyvien oireiden selvittely.

Rasitus suoritetaan polkupyöräergometrilla (kuntopyörällä) tai kävelymatolla, Suomessa tavallisemmin pyörällä. Edeltä käsin on päätettävä, tehdäänkö koe tavanomaisen lääkityksen aikana vai onko lääkkeet tauotettava. Koetta edeltää lääkärin lyhyt kliininen tutkimus ja lepo-EKG:n rekisteröinti. Elektrodit kiinnitetään rintakehälle kuten tavallisessa EKG:n rekisteröinnissä, mutta raaja-elektrodit kiinnitetään vartalolle, jotta raajojen liike ei häiritse.

Koe aloitetaan kevyellä rasituksella, jota vähitellen lisätään, useimmiten portaittain. Rasitus lopetetaan, kun tutkittava ei jaksa enää jatkaa. Lääkäri voi määrätä kokeen lopetettavaksi, kun syketaso osoittaa riittävää rasitusta. Yleensä ”maksimisyke” lasketaan kaavasta 220–ikä, ja 85 %:a tästä pidetään riittävänä. Muita lopettamisen syitä ovat tutkittavan oireen (yleensä rintakipu) ilmaantuminen, merkittävät EKG-muutokset (selkeät hapen puutteen merkit tai vakavat rytmihäiriöt; näitä seurataan jatkuvasti), suhteeton verenpaineen nousu (esimerkiksi tasolle 240/130) tai verenpaineen lasku (kuvastaa yleensä sydämen toiminnan huononemista vaikean hapen puutteen vuoksi). Rasituksen loputtua potilaan tilaa ja EKG:ta seurataan tarpeellinen aika, vähintään viisi minuuttia.

Metabolinen ekvivalentti

Rasituksen aikana tarkkaillaan tutkittavan oireita ja yleistä suoriutumista, sykettä ja verenpainetta. Normaalisti yläverenpaine (systolinen) nousee kohtuullisesti, esimerkiksi tasolle 180 mmHg, mutta alapaine (diastolinen) ei nouse. Suorituskyky voidaan ilmaista saavutettuna rasituskuormana (watteina), mille on ikä- ja sukupuolikohtaiset viitearvot. Tyypillisesti terve keski-ikäinen mies suoriutuu 150-200 watin ja nainen 120-160 watin rasituksesta, aktiiviliikkujat suuremmastakin. 50 watin kuorma vastaa rauhallista kävelyä, 100 W ripeää kävelyä, 150 W juoksua ja 200 W vauhdikasta juoksua tai raskasta ruumiillista työtä.

Parempi suorituskyvyn mittari on metabolinen ekvivalentti (MET), joka tarkoittaa arvioitua hapen kulutusta lepotilan kerrannaisina. 5 MET tarkoittaa siis, että hapenkulutus nousee viisinkertaiseksi lepotilassa istumiseen verrattuna, ja sen alapuolella suorituskyky katsotaan huonoksi. Vähintään 8–10 MET merkitsee hyvää suorituskykyä.

Sepelvaltimotautia epäiltäessä tärkein rasituskokeen tulosmittari on EKG:n ns. ST-analyysi. ST-segmentin vajoaminen perustason alapuolelle saattaa merkitä sydänlihaksen hapen puutetta tai muuta kuormittuneisuutta. Usein yhtä millimetriä pidetään poikkeavan rajana. Myös ST-vajoaman muodolla on merkitystä: ylös viettävä on lievin, vaakasuora on poikkeava ja alas viettävä on vielä selvemmin poikkeava.

Rasituskoe ei anna kyllä/ei-vastauksia, esimerkiksi onko sepelvaltimotauti vai ei. Tulos on aina tulkittava osana kokonaisuutta. On taulukkoja, jotka antavat sepelvaltimotaudin todennäköisyyden iän, sukupuolen, oireen laadun ja rasituskokeen tuloksen mukaan.

Sydänperfuusion gammakuvaus ja rasitusultraäänitutkimus

Näitä tutkimuksia tehdään, kun kliininen rasituskoe ei riittävän selvästi joko osoita tai sulje pois epäiltyä sepelvaltimotautia.

Sydänperfuusion gammakuvaus tehdään kuten rasituskoe, mutta EKG:n lisäksi hapenpuutetta tarkkaillaan suoneen annetun merkkiaineen (tallium- tai teknetiumisotooppi) avulla. Merkkiaineen epätasainen jakauma sydänlihaksessa rasituksen jälkeen viittaa hapenpuutteeseen alentuneen aktiivisuuden alueella. Yleensä tehdään lisäksi lepokuvaus. Jos siinäkin on puutosalue, kyseessä on arpi, esimerkiksi sairastetun infarktin jäljiltä. Perfuusiotutkimuksen osuvuus on jonkin verran parempi kuin rasitus-EKG:n. Sitä voidaan käyttää, jos tavallisen rasituskokeen perusteella sepelvaltimotaudista jää epävarmuutta, mutta ei haluta mennä suoraan varjoainekuvaukseen. Perfuusiotutkimus on käyttökelpoinen silloinkin, kun lepo-EKG:n poikkeavuudet (esimerkiksi vasen haarakatkos) estävät hapenpuutteen arvioinnin. Jos tutkittava ei pysty rasittamaan itseään esimerkiksi nivelvaivojen vuoksi, perfuusiotutkimuksen rasitus voidaan tehdä lääkeaineruiskeen avulla.

Toinen vaihtoehto on rasitusultraäänitutkimus , jota Suomessa tehdään vähemmän kuin perfuusiokuvausta. Siinä sydäntä rasitetaan sykettä nostavalla lääkeaineella. Hapenpuutteeseen joutuvat sydänlihasalueet eivät supistu normaalisti, mikä voidaan nähdä ultraäänikuvauksella. Tutkimuksen tarkkuus on sama kuin perfuusiokuvauksen.

Sepelvaltimoiden tietokonetomografia ja muut tietokonetomografiatutkimukset

Tietokonekerros- eli viipalekuvauksen (-tomografian, TT) laitteiden kehitys on tehnyt mahdolliseksi nähdä sepelvaltimot monessa tapauksessa riittävän tarkasti ahtaumien toteamiseksi. Etuna on tutkimuksen nopeus sekä se, että valtimopistoa ei tarvita. Varjoaine annetaan laskimoon. Kuvaus tehdään yhden hengityspidätyksen aikana. Tutkimusta ei voi tehdä, jos sydämessä on paljon rytmihäiriöitä tai jos tiheää sykettä ei lääkkeellä saada rauhoitetuksi. Muita esteitä voivat olla varjoaineallergia ja munuaisten vajaatoiminta.

Tietokonetomografia on osuvin sepelvaltimotaudin lievissä muodoissa. Se on siis parhaimmillaan, kun halutaan sulkea pois merkittävät ahtaumat. Tutkimusta ei kannata tehdä, jos sepelvaltimotaudin todennäköisyys on suuri, varsinkaan jos tutkittavalla on diabetes tai munuaissairaus. Tällöin näet sepelvaltimoiden seinämissä on usein runsaasti kalkkia. Kalkkiutumat haittaavat näkyvyyttä, vaikka ne eivät välttämättä merkittävästi haittaa verenvirtausta suonessa.

Kalkkiutumien laajuus voidaan arvioida pisteytyksellä (Agatston-score), joka voidaan tehdä tietokonevarjoainekuvauksen yhteydessä tai antamatta varjoainetta. Oireettomilla henkilöillä kalkkipisteet ennustavat sairastumisen riskiä. Riski on pieni, jos kalkkia ei ole lainkaan, ja melko pieni myös silloin, kun pisteitä on alle sata. 100–400 pistettä merkitsee kohtalaista ja yli 400 pistettä suurta riskiä. Menetelmä ei Suomessa ole laajassa käytössä.

Tietokonetomografialla voidaan tutkia sydänpussin sairauksia sekä nähdä sydämen sisäisiä verihyytymiä ja kasvaimia. Se on erittäin hyödyllinen aortan sairauksissa (laajentuma eli aneurysma ja sisäkalvon repeytymä eli dissekoituma). Tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä epäiltäessä keuhkoveritulppaa eli -emboliaa.

Sydämen magneettikuvaus

Magneettikuvauksella (magnetic resonance imaging, MRI) saadaan tarkkoja kolmiulotteisia kuvia sydämen rakenteista ja niiden poikkeavuuksista, kuten synnynnäisistä sydänvioista ja niiden leikkaushoidon jälkitiloista. Monissa sydänlihassairauksissa se on tarkempi kuin ultraääni. Se on erinomainen vaihtoehto tietokonetomografialle tutkittaessa aorttaa. Sepelvaltimoissa magneettikuvauksen tarkkuus ei riitä. Sepelvaltimotaudin seuraukset kuten infarktiarvet näkyvät sen sijaan hyvin. Magneettiperfuusiokuvauksella voidaan kartoittaa sydänlihaksen hapen puutetta samaan tapaan kuin perfuusion gammakuvauksella tai rasitusultraäänitutkimuksella.

PET eli positroniemissiotomografia

PET:n tärkein käyttöalue on sydänlihaksen tulehdussairauksien, kuten sarkoidoosin ja jättisolumyokardiitin, aktiivisuuden arviointi. PET kuuluu isotooppitutkimuksiin. Sen saatavuus on huonompi kuin perinteisen gammakuvauksen, koska käytetyt isotoopit ovat hyvin lyhytikäisiä.

Värilaimennostutkimus

Värilaimennostutkimuksella selvitetään poikkeavia yhteyksiä sydänlokeroiden (”reikiä sydämessä”) tai suurten verisuonten välillä. Tutkimus on helppo ja turvallinen. Laskimoon annetaan voimakkaan väristä ainetta, jonka saapumisnopeutta ja -tapaa seurataan korvanlehteen kiinnitettävällä anturilla.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, sepelvaltimonsisäinen ultraäänitutkimus ja painevaijerimittaus

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus (koronaariangiografia) on tarkin tutkimus selvittämään, onko tutkittavalla ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Tiedon karttuessa on tullut yhä selvemmäksi, että ”ahtauttavaa sepelvaltimotautia” ja ”sepelvaltimotautia” ei voi täysin rinnastaa. Varjoainekuvaus voi olla normaali, mutta sepelvaltimoiden seinässä saattaa silti olla ateroomapesäkkeitä, jotka voivat haitata sepelvaltimoiden toimintaa ja repeytyessään aiheuttaa sydäninfarktin.

Varjoainekuvaus on kuitenkin välttämätön sen selvittämiseksi, esiintyykö sepelvaltimoissa sellaisia ahtaumia jotka soveltuvat kajoavaan toimenpidehoitoon (pallolaajennus tai ohitusleikkaus). Ennen kuin ryhdytään kuvaukseen, sydänlääkäri yhdessä potilaan kanssa pohtii, miten tulosta hyödynnetään. Ahtaumaa ei pidä hoitaa, ellei se aiheuta hapen puutetta sydänlihakseen. Siksi yleensä ensin kannattaa tehdä rasituskoe tai perfuusiokuvaus. Oirekuvankin merkitystä pohditaan, sillä kovin epätyypilliset oireet eivät yleensä häviä toimenpidehoidoilla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus taudin poissulkemiseksi (”diagnostinen koronaariangiografia”) on jäämässä vanhanaikaiseksi, sillä sama tieto voidaan helpommin ja turvallisemmin saada esimerkiksi tietokonetomografialla.

Äkillisissä sairastumisissa (sepelvaltimotautikohtaus, akuutti koronaarisyndrooma) kuvauksen oikeutukseksi riittää taudinkuva yhdessä EKG-muutosten tai sydänlihasvaurion merkkiaineen (troponiini) kanssa. Toimenpidehoidosta hyötyvän taudin todennäköisyys on tällöin niin suuri, että välivaiheen tutkimukset aiheuttaisivat vain turhaa ajanhukkaa ja kustannuksia.

Mitä varjoainekuvauksessa tapahtuu?

Varjoainekuvaus suoritetaan nivustaipeen tai ranteen, harvemmin kyynärtaipeen, valtimon kautta. Puudutuksen jälkeen valtimoon työnnetään neula (punktio) ja sen kautta ohut metallivaijeri, jonka avulla suoneen viedään lyhyt läpällinen muoviputki (”holkki”). Tämän läpi aorttaa myöten uitetaan tutkimuskatetrit eli noin 2 mm paksut ”letkut” sepelvaltimoiden lähtökohtaan aortan tyvessä. Vasemmalle ja oikealle sepelvaltimolle on omalla tavallaan muotoillut katetrit, jotka osuvat yleensä helposti paikalleen, mutta joskus joudutaan kokeilemaan eri malleja, jos esimerkiksi aortan tyvi on laajentunut. Sepelvaltimoihin ruiskutetaan jodipitoista varjoainetta, jonka kulku suonessa kuvataan röntgenlaitteella useasta eri suunnasta. Aikaisemmin kuvat tallennettiin filmille, nykyään digitaalimuodossa. Jos tutkittavalle on tehty ohitusleikkaus, siirteet kuvataan samaan tapaan. Vasemman kammion supistus voidaan myös kuvata, mutta tämä on tarpeetonta, jos on tehty ultraäänitutkimus.

Usein tutkimus esivalmisteluineen sujuu puolessa tunnissa. Jos suonia joudutaan etsimään, kesto on vastaavasti pitempi. Tutkimuksen jälkeen reikä nivus- tai rannesuonessa painetaan tukkoon. Reisivaltimossa voidaan käyttää sulkulaitetta, erityisesti pallolaajennuksen jälkeen, jolloin on käytetty voimakkaita veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä. Pelkkä varjoainekuvaus vakaaoireisella potilaalla on useimmiten polikliininen tutkimus, ja tutkittava pääsee parin tunnin seurannan jälkeen kotiin.

Sepelvaltimokuvauksen riskit

Pallolaajennus voidaan tehdä saman tien kuvauksen jälkeen, jos sen aiheellisuus on selvä, erityisesti sepelvaltimotautikohtauksissa. Rauhallisemmissa tilanteissa on usein syytä malttaa pohtia paras hoitovaihtoehto (ohitusleikkaus, pallolaajennus tai pelkkä lääkehoito).

Pienessä osassa tapauksia tutkimusta täydennetään suonensisäisillä lisätutkimuksilla. Suonensisäisessä ultraäänitutkimuksessa (intravascular ultrasound, IVUS) sepelvaltimoon uitetaan katetri, jonka päässä on ultraäänilaite. Se voi selvittää suonen tilaa, jos varjoainekuvauksessa jää epäselvyyttä ja tarkka tieto on tärkeä saada.

Painevaijeritutkimuksessa sepelvaltimoon viedään katetrin kautta samanlainen lanka eli vaijeri kuin pallolaajennuksessa. Tässä erityislangassa on paineanturi, joka viedään tutkittavan ahtauman ohi. Suoneen annetaan lääkettä, joka maksimoi virtauksen sepelvaltimossa. Mittaamalla paine-ero ahtauman kohdalla voidaan päätellä, onko rajatapauksessa ahtauma pallolaajennusta vaativa. Pallolaajennus voidaan sitten tehdä heti perään saman langan avulla.

Sepelvaltimokuvauksen riskit eivät ole suuret mutta eivät olemattomatkaan. Tavallisin on pistopaikan verenpurkauma, joka joskus laajenee hoitoa vaativaksi pullistumaksi (pseudoaneurysma). Näitä on 1–2 prosentissa tutkimuksista. Vakavampia ovat aortan seinämästä irtoavat kalkkihiput, jotka voivat aiheuttaa aivoverenkierron häiriön, sekä sydäninfarkti ja kuolema. Vakavien komplikaatioiden riski on suurin etukäteen sairaimmilla potilailla.

Sydänkatetroinnit ja painemittaukset

Sydämestä ja verisuonista voidaan monelta kohtaa mitata painetta katetrien avulla ja mittausten perusteella päätellä vikojen olemassaolo ja vaikeusaste. Ennen vanhaan kaikki leikkausta vaativat viat tutkittiin katetroinnin avulla. Nykyisten kuvantamistutkimusten (mm. ultraääni- ja magneettikuvaus) aikana tarvetta on paljon vähemmän. Päätös leikkauksesta tai siitä pidättäytymisestä voidaan useimmiten tehdä kajoamattomien tutkimusten nojalla.

Niin sanottuja oikean puolen katetrointeja tehdään vielä jonkin verran, esimerkiksi kun halutaan saada tarkka kuva sydämen vajaatoiminnan asteesta. Laskimoteitse joko kaulalta tai nivusesta viedään katetri oikeaan eteiseen. Katetrin päässä on pallo, joka täytetään ilmalla (ns. Swan-Ganz-katetri). Pallo ”kelluu” verivirrassa ja ohjaa katetrin yleensä helposti oikean kammion kautta keuhkovaltimoon, minkä jälkeen tehdään mittaukset: niin sanottu keuhkovaltimon kiilapaine, joka kuvastaa vasemman eteisen painetta (sinne on hankala suoraan päästä), keuhkovaltimon paine sekä oikean kammion ja eteisen paineet. Eri kohdilta voidaan myös ottaa näytteitä veren happikyllästeisyyden mittaamiseksi, jos epäillään epänormaaleja aukkoja sydämen vasemman ja oikean puoliskon välillä.

Sydänlihasbiopsia

Joskus on tärkeää saada näytepala sydänlihaksesta mikroskooppitutkimukseen. Näin on epäiltäessä vakavia sydänlihassairauksia (esimerkiksi jättisolumyokardiitti, sarkoidoosi, amyloidoosi, hemokromatoosi). Sydämensiirron jälkeen näytepaloja otetaan rutiininomaisesti hyljinnän toteamiseksi.

Näytepala otetaan laskimoteitse oikean kammion sisäkalvosta ja lihaksesta (siitä nimitys endomyocardial biopsy, EMB). Kaulalaskimon kautta kammioon viedään erikoisrakenteinen näytteenottokatetri, bioptomi. Sen kärjessä on avautuvat ja sulkeutuvat leuat, jotka ”haukkaavat” nuppineulanpään kokoisia paloja. Ultraäänellä varmistetaan, että näytteenottokohta on turvallinen ja röntgenläpivalaisussa nähdään, mitä ollaan tekemässä. Näytteitä otetaan tarpeen mukaan 4-10 kappaletta. Harvoin bioptomi läpäisee oikean kammion vapaan seinämän (näytteet pyritään ottamaan kammioiden väliseinästä, joka on paksu eikä voi puhjeta toimenpiteessä), jolloin syntyy verenvuoto sydänpussiin ja hätätilanne.

Harvemmin näyte otetaan vasemmasta kammiosta, jos magneetti- tai PET-tutkimus osoittaa, että läiskäinen sydänlihassairaus sijaitsee sen seinämässä.

Elektrofysiologinen tutkimus (EFT)

EFT tarkoittaa rytmihäiriöiden kajoavaa, verisuoniteitse elektrodikatetrien kautta tapahtuvaa tutkimusta. Laskimoteitse sydämen oikean puolen lokeroihin viedään eri kohtiin katetreja, joilla rekisteröidään sydämen heikkoja sähkövirtoja. Sähkövirrat ovat samoja, joita mitataan kehon pinnalta tavallisella EKG:lla, mutta ”paikan päältä” mitattaessa saadaan paljon yksityiskohtaisempaa tietoa. Joskus viedään katetri myös sydämen vasemmalle puolelle, joko läpäisemällä eteisten ohut väliseinä tai valtimopunktion avulla. Laskimopunktiot tehdään nivustaipeeseen ja tarvittaessa kaula- tai solislaskimoon.

Eri kohdista tahdistamalla voidaan seurata johtoratojen toimintaa sekä käynnistää ja pysäyttää rytmihäiriöitä. Tietoja käytetään hyväksi suunniteltaessa tahdistinhoitoa, rytmihäiriötahdistinhoitoa sekä rytmihäiriöiden katetriablaatioita. Usein ablaatio (esimerkiksi tiheälyöntisyyskohtauksia aiheuttavan ylimääräisen johtoradan ”polttaminen”) voidaan tehdä saman tien.